01
临床案例
【患者】:方某,女,65岁,2019年5月29日初诊
【主诉】:鼻子流血不止一年,加重半年
【病史】:该患者一年前因鼻子流血到医院检查出是鼻咽癌,耳后淋巴转移,遂行放化疗加靶向药进行治疗6月余,共进行放疗58次,靶向药4个疗程,化疗4个疗程。未见好转,遂求中医治疗。
【现症状】:半年来鼻子流血加重,头晕、乏力,特别怕冷,浑身疼痛,纳差,只能吃些稀饭,吃干的觉得有物堵于喉咙处,不能下咽,寐差,大便干结,无力。小便可,精神尚可。耳后淋巴肿痛,舌中多个裂纹,脉细弱数。
诊断分析
该患者为鼻咽癌发生淋巴转移患者,在医院进行了放化疗治疗后正气大损。
中医认为气有固摄血液的作用,气虚则无以制血,故血出不止,而血能载气,失血过多,又致气随血脱,而气虚更甚。
同时,气虚无以上行故见头晕、乏力;气虚温煦不足而怕冷,无力推动肠道,故排便无力。
同时津血同源,血少则津亏,故现阴液亏虚,无以濡养胃肠,上现食道干涩而吞咽困难,中现胃阴不足而纳差,下见大便干结排便困难。
气血不足,全身经络失养,所以浑身疼痛。
舌中多个裂纹,脉细弱数,也表明患者存在气阴亏虚的情况。
所以该患者的证型就是气阴亏虚证,治疗上应该以益气养阴为主,同时兼顾流血之症,急则治标,止血为先,故以当归补血汤、升陷汤、五仙散、增液汤、芍药甘草汤加减化裁。
02
具体治疗过程
具体方药如下:
黄芪60克、当归5克、仙鹤草30克、阿胶10克(烊化)、炒五仙各10克、知母10克、生地30克、麦冬30克、玄参30克、陈皮15克、生白芍30克、炙甘草15克、炮姜炭6克、茜草炭15克、地榆炭15克、大黄炭6克、荆芥炭10克、黄芩炭6克。7剂,水煎服。
二诊:出血减少,便秘改善,寐差未改善,口干涩、口苦、喉咙堵吃不了东西。在初诊的基础上加入半夏厚朴汤、启膈散化裁,法夏15克、姜夏15克、茯苓20克、厚朴15克、柿蒂3克、丹参15克、沙参10克、浙贝母30克、合欢皮15克、夜交藤60克。7剂,水煎服。
三诊:寐转佳,鼻血止,噎膈好转,大便仍觉无力,淋巴结疼痛,在二诊的基础上加入干姜10克、肉苁蓉15克、白术60克、牡蛎60克、鳖甲30克、夏枯草30克、皂角刺10克、天花粉30克、炮山甲3克(吞服)。7剂,水煎服。
03
具体治疗过程
1.当归补血汤 升陷汤 五仙散
“有形之血不能速生,无形之气所当急固”
方中首用当归补血汤。因劳倦内伤,血虚气弱,治宜补气生血,使气旺血生;
方中重用黄芪补气而专固肌表,即“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,此其一;有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生,此其二。
配以少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生。
更以大量黄芪配知母,此为升陷汤之药对,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气,且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用,惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。
增加五仙散(张胜兵自创方)以增强脾胃功能,脾胃乃气血生化之源,后天之本,增强脾胃则正气得补,阴血之源得充,可培补正气,有助于患者恢复。
2.增液汤(增水润燥)
增液汤出自《温病条辨》。为治燥剂,具有增水行舟之功效。阴虚使液涸肠燥,肠失濡润,传导不利,故大便秘结,即所谓'无水行舟';阴津亏损,津不上潮,故口干;阴虚内热,故舌红、脉细数无力。此证乃'液干多而热结少者',其治不可用承气汤重竭其津,当用增液润燥之法,以'增水行舟'。
玄参其性咸寒润下,善滋阴降火,润燥生津。麦冬甘寒滋润,大有滋阴润燥之功;生地黄滋阴壮水,清热润燥。三药合而用之,大补阴津,即以增水,水满则舟自行。
二诊患者诸证虽有改善,但寐差,噎膈,喉间有如物堵,故加半夏厚朴汤、启膈散化裁,同时加养血安神之品。
3.芍药甘草汤
芍药甘草汤主治津液受损,阴血不足,筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸寒,养血敛阴,柔肝止痛;甘草甘温,健脾益气,缓急止痛。二药相伍,酸甘化阴,调和肝脾,有柔筋止痛之效。同时酸甘化阴,亦可补患者阴液之不足。
4.半夏厚朴汤(化痰散结)
半夏厚朴汤源自《金匮要略》,是主治咽喉部有异物感的专方。
《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”所谓“炙脔”,是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎,吐之不出,吞之不下,古人称之为“梅核气”,女性尤其多见。
半夏辛温入肺胃,化痰散结,降逆和胃。厚朴苦辛性温,下气除满,助半夏散结降逆。茯苓甘淡渗湿健脾,以助半夏化痰;法半夏长于燥湿化痰,姜半夏长于降逆和胃,此处法半夏与姜半夏同用,各取所长,同时亦加强化痰散结之力。
5.启膈散(润燥降气,开郁化痰)
启膈散,出自清代医家程钟龄(国彭)所著之《医学心悟》一书。原方是为治疗“噎膈”所设。噎即噎塞、哽噎,食物下咽困难;膈是格拒,指饮食不下,或下咽后又吐出。
启膈散具有润燥降气,开郁化痰的作用,《医学心悟》说:“噎膈,燥证也,宜润。”故用启膈散化裁,用沙参滋阴润燥而清肺胃;贝母甘苦微寒,润肺化痰、泄热散结。茯苓甘淡,甘能补脾和中,淡能渗湿化痰;丹参味苦微寒,入心、肝二经,有活血祛瘀、清心除烦之效。用柿蒂以代荷叶蒂,降逆化痰止呃。同时加合欢皮、夜交藤养血安神。夜交藤味甘性平,养心安神,养血通络,重用可升清浊,降逆止呕,交通阴阳,故此处重用60克,一药两用也。
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