中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2022）于8月5—7日采用线下+线上的会议形式隆重召开。在6日的「神经血管影像&新技术」论坛上，来自解放军总医院第一医学中心（北京301医院）娄昕教授分享了“磁共振成像在脑血管病中的临床应用”的专题报告。
影像评估在缺血性卒中整个临床路径中扮演着非常重要的角色，娄昕教授将影像学技术与临床紧密结合，详细介绍了ASL 磁共振成像技术在缺血性脑血管病中的应用，对于时间窗之内尤其是超时间窗之内患者的筛选起着非常重要的作用。
在我国，脑血管病的致死率居所有疾病的第一位，防控形势非常严峻。近年来，多项大型RCT研究（随机对照试验）在新格兰杂志发表，其主要核心内容是哪些患者可以从治疗中获益，尤其是超过治疗时间窗的患者，是否可以再继续进行介入治疗，溶栓治疗等。这个过程中，如何进行评估是关键，而影像起了举足轻重的作用。
在实际工作当中，因为每个医院的情况不同，脑血管病患者影像检查的手段、方法、流程也多种多样。2019年国家卫健委、脑防委和国家卒中中心编撰了脑血管病影像规范化应用中国指南，并于2019年11月正式发布，并同步发布在中华放射学杂志。同年还编撰了中国脑血管病影像指导手册，希望能够对脑血管病的影像、检查、手段、流程等进行规范化的指导。脑血管病影像规范化应用中国指南一共涵盖了6大部分，包括技术规范化、路径规范化、扫描规范化和诊断规范化4个部分。
卒中精准诊断：影像学检查举足轻重
▌急性缺血性卒中影像检查原则
当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查过程越短越好。
临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像检查通道) 的设罝情况进行影像学检查模式的选择。
由于快速、准确及广泛应用等因素，一站式CT检查模式一直是急性缺血性卒中一线影像学检查手段。
由于CT的辐射损伤及CTA/CTP评估需要注射对比剂，目前越来越多的医院开始探索多模态磁共振检查模式。
▌急性缺血性卒中影像检查路径：时间窗内
时间窗内急性缺血性卒中影像检查流程
时间窗的定义：前循环动脉内治疗时间窗为6小时。
对于发病6小时内的拟采用动脉内治疗患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查。
如卒中中心无条件完成CTA扫描，强烈推荐在完成头颅CT平扫排除出血或其他非卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。
如有条件，高级卒中中心建议采用多期CTA扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，辅助临床诊断预后。
▌急性缺血性卒中影像检查路径：超时间窗
超时间窗、不明发病时间的急性缺血性卒中影像检查流程
临床上对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如果超过时间窗（6~24小时），或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）来评估缺血半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。
如果患者为醒后卒中，可依据MR中DWI-T2FLAIR不匹配征象识别发病时间小于4.5小时患者，进而进行下一步处理。
影像评估的三大核心
▌影响评估的核心之一：缺血半暗带
既往很多研究表明对于急性缺血性卒中患者而言，影像评估的核心之一就是缺血半暗带，正常脑组织的血流速度是50~60ml/100g/min，当下降到20~50ml/100g/min，则会出现脑灌注不足。10~20ml/100g/min这部分脑组织可以挽救，称为缺血半暗带；＜10ml/100g/min则会出现脑死亡。
➤ 缺血半暗带：组织窗评估主要内容
缺血半暗带是组织窗评估的主要内容，当采用影像学办法界定了严重低灌注区，还需要界定梗死核心，两者相减之间的区域就是缺血半暗带。
推荐使用DEFUSE3（2018）研究所采用的阈值标准。DEFUSE3研究采用目前国际上通用的RAPID软件在临床上指导治疗。
➤ 组织窗评估使用的关键参数
在组织窗的评估中，通常界定低灌注区常用的方法是与血流相关的参数，如CBF；以及与时间相关的参数，如MTT、TTP和Tmax。
Tmax：指对比剂注射后，在局部脑组织达到残留功能最大值的时间，为检测低灌注的敏感指标，即缺血半暗带的外界。
TTP：指局部脑组织在注射了对比剂以后达到最大灌注所需要的时间，TTP延长多数观点认为是侧支循环或慢血流的结果。
Tmax既不能太短，也不能太长，目前选用的Tmax都是6秒，以6秒为界：
➤ 脑血管影像学评估常用方法及优缺点
➤ 磁共振脑灌注成像：动脉自旋标记（ASL）
动脉自旋标记（ASL），是一种无须注射对比剂可以重复使用的脑灌注成像方法，分为脉冲式、连续式和准连续式。PLD是基于ASL进行血流定量的关键参数。
标记延迟时间的选择是基于灌注成像进行血流定量的关键参数。
ASL研究显示CBF值与性别和年龄相关。研究显示不同的年龄性别，ASL测量的CBF值也是有差异的。
ASL技术可以用于脑白质CBF的研究。研究结果显示，高血压患者侧脑室后脚旁看似正常的脑白质在早期就可出现脑血流值的降低，从而预警高血压的脑损害。
ASL技术还可以用于溶栓治疗实时疗效评估。
ASL成像技术在临床上应用很广泛，得到了国际上的广泛关注和认可。第二版ASL临床应用国际专家共识于2020年的11月10日，由国际医学磁共振学会脑灌注成像组启动编写，娄昕教授参与并编写脑血管病的部分，并将于2022年底发布。
▌影像评估的核心之二：侧支循环
除了缺血半暗带，急性缺血性卒中影像评估核心之二是侧支循环，“时间就是大脑，侧支就是时间”。2018年neurology一篇文章明确指出，侧支循环可以拓展时间窗。
2003年建立DSA分级评价标准，是侧支循环评价的金标准，但是它有放射性损伤。2011年建立颅内动脉CTA分级评价标准，但需要注射对比剂，同样具有放射性损伤。目前国际上尚未建立颅内动脉磁共振分级评价标准。
通过双PLD-ASL侧支循环半定量研究发现，当PLD1.5秒的时候，低灌注区域较大，而PLD2.5秒的时候，低灌注区域较小，因此推测在1.5秒和2.5秒时间差之间，有一部分血流缓慢流到了患侧的脑组织，被认为是侧支循环。
由于采用公式来进行侧支循环的半定量略微复杂，基于双PLD-ASL灌注成像技术，娄昕教授团队提出采用减影技术来对侧支循环进行可视化研究。对于侧支循环的动态变化，也进行了相关的分子影像研究。
▌影像评估的核心之三：血管评估
除了缺血半暗带和侧支循环以外，对于急性缺血性卒中而言，影像评估的核心之三是血管的评估，通过磁共振的高分辨管壁成像来评估动脉粥样硬化斑块，通过T2FLAIR血管高信号征和T2W1流空信号消失，来评估慢血流血栓等。
➤ 高分辨管壁成像检查及评估流程
高分辨管壁成像在脑血管病的应用当中非常广泛。由于它耗时较长，因此需要对是否需要高分辨管壁成像的患者仔细甄别。通过高分辨管壁成像看到，病变部位通过二维和三维的成像立体显示，其中最重要的是进行多平面的重建和曲面重建，并且和临床医生进行沟通，进行合理摄片。
➤ 易损斑块/高危斑块识别：斑块重构
2010年，娄昕教授课题组首次提出颅内动脉血管重构概念，并指出基底动脉狭窄患者阳性重构更常见。通过对患者9年随访发现，重度狭窄患者进行椎基底动脉支架的置入术后，穿支动脉事件发生率和阴性重构有关。
➤ FVH征象预测预后
FVH征象是指FLAIR血管高信号征，在阅片时非常重要，定义为至少两层蛛网膜下腔可见血管走行区点状高信号，或在一层及以上的迂曲线（蛇形）高信号。
➤ 脑灌注成像&磁共振高分辨管壁成像
多模态的磁共振检查方法，可以提供脑血管病患者多维度信息，缺血半暗带、侧支循环、血管信息等，但因检查时间的限制，对于急性卒中患者而言，检查手段和流程应越短越好。
结合动脉自旋标记技术半定量缓慢血流技术，与颅内动脉高分辨管壁成像技术，可用于临床预测卒中患者的复发风险。
▌最后，娄昕教授介绍了301医院针对急性缺血性卒中MR扫描推荐方案：
小结
急性缺血性卒中影像检查过程越短越好，最大限度地缩短DNT。
多模态磁共振检查模式可以避免CT检查导致的辐射损伤，无须注射对比剂就可评估血管和血流灌注的情况。
急性卒中超时间窗（9-24小时）或发病时间不明的患者，影像评估的核心是缺血半暗带和侧支循环。
动脉自旋标记磁共振灌注成像（ASL—PWI）是一种新的无须注射对比剂的成像方法，可用于初步评估缺血半暗带和侧支循环。
来源：长颈鹿智慧医学
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