学长带练介绍：学长为应届2022年考生，总分424分，西综269分。考取内科学专硕研究生，对于内科复习有较为多的心得。在答疑过程中得知同学们对于内科复习与复盘普遍有较大的困扰，为了更好的帮助到同学们，学长准备分系统以疾病为单位带练各章节真题中曾出现过的最核心的考点。
学长会首先用不同星级列出知识点的不同重要程度，然后按照定义、病因、病机、诊断、检查、治疗的顺序进行重点知识点的介绍，在每一部分的后面都会紧跟着一道真题进行演练。相关答案会在下一期带练中给出。
如何使用？：既然是以带练为主，知识点必不可能如教材般详细，会更加突出重点。更适合于大家在碎片化时间比如排队买饭、主任查房时进行阅读。可以将此带练作为内科学的一种复盘模式，用几天时间消化一个章节的核心考点，可以为二轮拔高打好基础。要相信，你所付出的每一分钟都不会浪费，学就有效，每日加练！让我们抓紧进入第一个疾病的练习吧！
☆：病因、鉴别诊断
☆☆☆：病机、病理、临床表现、诊断
☆☆☆☆☆：检查、治疗
肺功能检查对确定气流受限有重要意义,在吸入支气管扩张剂后,第一秒用力呼气容积(FEV,)占用力肺活量(FVC)之比值(FEV,/FVC)<70%表明存在持续气流受限。
真题演练
①肺功能检查持续性阻塞性通气功能障碍的标准是？
A. 吸入组胺激发后FEV1/FVC<0.7
B. 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7
C. 无需气道内用药在静息状态下测得的FEV1/FVC<0.7
D. 残气量/肺总量>35%
相关考点：持续气流受限即为不可逆的气流受限，内科考点中与之相对应的便是可逆气流受限。支气管哮喘中的支气管舒张实验：吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml，可诊断BDT阳性。提示存在可逆性的气道阻塞。
蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 ：其中α1--抗胰蛋白酶（ α1-- AT）是活性最强的一种。多见于北欧我国未有报道。
真题演练
②下列选项中不属于我国的COPD发病的常见危险因素是
A. 吸烟及大气污染
B. 职业性粉尘暴露
C. 儿童时期下呼吸道感染
D. 先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏
早期：慢阻肺特征性的病理变化是持续气流受限（呼气气流受限）致肺通气功能障碍。
进展：肺组织弹性日益减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,最终导致肺气肿（残气量及残气量占肺总量的百分比↑）。
后期：
肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化,致使肺毛细血管大量减少,肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气,但肺泡壁无血液灌流,导致生理无效腔气量增大。
也有部分肺区虽有血液灌流，但因为气道狭窄，肺泡通气不良,不能参与气体交换,导致功能性分流增加。
同时,肺泡及毛细血管大量丧失,弥散面积减少,进而导致换气功能发生障碍。
最终：通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留→可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症→出现呼吸衰竭。
真题演练
③COPD患者出现低氧血症最主要的机制是
A.肺泡通气量下降
B.弥散障碍
C.通气/血流比例失调
D.肺内分流
肺功能检查：
是判断持续气流受限的主要客观指标，是诊断慢阻肺的金标准。
吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC＜70%可确定为持续气流受限。
肺总量(TLC)、功能残气量（FRC）和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。
生理知识补充：
功能残气量=补呼气量+残气量
肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量
肺总量=肺活量+残气量
真题演练
④慢性阻塞性肺疾病的典型肺容量和通气功能的特征性变化是
A.FEV1/FVC增高
B.TLC增高
C.RV/TLC升高
D.FEV1占预计值百分比减低
稳定期严重程度评估
mMRC分级
0级：剧烈活动时出现呼吸困难
1级：平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级：由于呼吸困难，平地行走时比 同龄人慢或需要停下来休息
3级： 平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气（休息）
4级： 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
记忆：剧烈 快走 平地走 走100m 不能走
慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级
GOLD1级：轻度≥80%（病人肺功能FEV1占预计值的百分比）
GOLD2级：中度50%-79%
GOLD3级：重度 30%-49%
GOLD4级：极重度<30%
记忆：COPD358 GOLD分级不分家
真题演练：
⑤评估慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是
A.FEV1/FVC
B.FEV1%预计值
C.FEV1绝对值
D.DLco
急性加重风险评估：
记忆：
先根据上一年急性加重次数
A B组（≤1次）
再根据mMRC分级
A组：0-1级，低风险，症状少，SAMA SABA，短效的有不舒服的时候就喷上
B组：≥2级，低风险，症状多，LAMA LABA，长效，防止发作，早上喷上可以管一天，防止发作
C D组（≥2次 CD组才会用激素)
再根据mMRC分级
C组：0-1级，高风险，症状少，得联合用药了，LAMA+LABA或ICS+LABA
D组：≥2级，高风险，症状多，终极预防，LAMA+LABA+ICS
真题演练：
⑥男性，68岁。咳嗽、咳痰10年，活动后喘息2年，上3层楼即感气短需要休息，近1年来无急性加重。既往吸烟48年，每日1包。查体︰桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气相延长。胸片检查可见双肺透亮度增加。肺功能吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC61%，FEV1%pred52%。该患者首选的治疗是？
A.应用LAMA
B.出现感染征象时应用抗生素
C.应用ICS+LABA
D.应用N-乙酰半胱氨酸
A：病因治疗:多为感染导致急性加重，抗感染治疗是关键一！
B：支气管扩张剂：解痉是关键二！沙丁胺醇噻托溴铵雾化吸入。
C：糖皮质激素
D：低流量吸氧
E：机械通气（适应于较严重的呼吸衰竭患者。）
关于低流量吸氧与机械通气的对比：
首先明确一个概念，吸氧是给患者氧气仍是患者自己去吸，机械通气是通过机器帮助患者吸。
吸氧是自己吸氧，气道狭窄程度没有改变，肺通气量是没有变的，肺泡通气量当然也是没有变的，只是我们提高了患者的吸氧浓度，肺泡通气量没变也就不能增加CO2的排出。
机械通气机器帮助患者呼吸，气道可以在正压的作用下扩张，提高肺泡通气量，增加CO2的排出。
F：其他治疗措施
合理补充液体和电解质：应补液不应利尿避免导致痰液粘稠不易咳出
不应用碳酸氢钠纠正酸中毒：首先酸中毒的原因在肺，纠正酸中毒应从肺入手，其次酸中毒有利于氧气解离，过快纠正酸中毒会加重缺氧。
真题演练：
⑦男性，75岁，反复咳嗽，咳痰，喘息30年，活动后气短2年，加重1周。既往高血压病史25年，吸烟史30年，平均1包/日，已戒烟2年，查体∶R22次/分，双肺呼吸音低，偶闻及干鸣音。双下肺可闻及少许湿性啰音。应采取的措施？
A.口服利尿剂
B.静脉应用糖皮质激素
C.吸入支气管舒张剂
D.口服祛痰药
编辑：医考帮彼方学长
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