一、先天性马蹄内翻足
发病率约为0.1% ,男女发病比例约为2: 1。病因未明。
(1)病理
初期足内侧肌挛缩 ,张力增加,踝关节内后侧关节囊、韧带及腱膜肥厚、变短,以跗骨间关节为中心,导致足前部畸形:①跗骨间关节内收;②踝关节跖屈;③足前部内收内翻;④跟骨略內翻下垂。
(2)临床表现
主要畸形包括前足内收踝跖屈(踝关节马蹄形,足外缘着地)、跟骨内翻以及继发性胫骨远端内旋。从治疗效果分析分为松软型与僵硬型两类:
①松软型畸形较轻， 足小,皮肤及肌腱不紧,容易用手法矫正。
②僵硬型畸形严重,跖面可见一条深的横行皮肤皱褶,跟骨小，跟腱细而紧，呈现严重马蹄内翻、内收畸形,手法矫正困难,常需手术治疗。
(3)诊断
最简便诊断方法是“手法诊断”,即用手握足前部向各个方向活动,如足外翻背伸有弹性阻力,应进一步检查确诊，以便早期手法治疗。晚期足内翻下垂,畸形更加明显。
一般不需要 x线检查即可诊断但x线检查在确定内翻马蹄的程度以及疗效评价上具有重要意义。
(4) 治疗
治疗的目的主要是矫正畸形 、平衡肌力、恢复功能。首选非手术治疗，新生儿时期是治疗的最佳时机。如能早期治疗,大多可获较好的治疗效果。
1.非手术治疗
①Ponseti 方法
通常出生后 5-7天开始,在9个月龄以前开始治疗最有效。
②手法扳正
适用于1岁以内的婴儿，在复位时使患足外翻,外展及背伸。
II.手术治疗
非手术治疗效果不满意或畸形复发者,可考虑手术治疗。 手术年龄以6-18个月为宜。
常用的手术方法有:
①软组织松解术如Turco手术:主要是彻底松解足后内侧一切挛缩软组织);
②肌力平衡术;
③截骨矫形术(是治疗傴硬型马蹄内翻足畸形的有效手段) ;
④三关节融合术(是治疗12岁以上重度马蹄内翻足的有效方法，可通过跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨来达到矫正足部畸形的目的)。
二、平足症
又称扁平足,是指先天性或姿态性导致足弓低平或消失,患足外翻,站立、行走时足弓塌陷，出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。根据软组织的病理改变程度不同,分为柔韧性平足症和僵硬性平足症两种。
(1) 病因：有先天性因素和后天性因素两种。
先天性因素 | 后天性因素 | |
定义 | 足骨、韧带或肌肉等发育异常 | 即继发性因素 |
病因 | 1、足舟骨结节过大 2、足副舟骨或断骺未融合 3、跟骨外翻 4、垂直距骨 5、先天性足部韧带、肌松弛 | 1、长期负重站立,使维持足弓的韧带疲劳而逐渐衰弱 2、长期有病卧床，缺乏锻炼,肌萎缩，负重时足弓下陷 3、穿鞋不当,鞋跟过高，长期体重前移,足纵弓遭到破坏 4、4、足部骨病如类风湿关节炎,骨关节结核等 5、脊髓灰质炎足内外在肌力失衡后遗平足症 |
(2)临床表现和诊断
早期症状为踝关节前内侧疼痛,长时间站立或步行加重,休息减轻。站立位足跟外翻，足内缘饱满, 足纵弓低平或消失,舟骨结节向内侧突出，足印明显肥大。
(3) x线检查
可见足纵弓明显低平塌陷,跟舟、骰、距骨关系失常。
(4)治疗
本病以预防为主,当平足合并有疼痛等症状时,才需要治疗。
柔韧性平足症(姿态性平足症) | 僵硬性平足症(痉挛性平足症) | |
发病率 | 常见 | 少见 |
病理特点 | 软组织虽然松弛 ,但仍保持一定弹性,负重时足扁平,除去承受重力,足可立即恢复正常 | 多数由于骨联合(包括软骨性及纤维性联合)所致,足跗关节间跖面突出，足弓消失,跟骨外翻,双侧跟腱呈八字形,距骨头内移,呈半脱位,距骨内侧突出 |
治疗 | 可采用康复治疗及矫形鞋治疗 | 康复治疗及矫形鞋不易奏效,常需手术治疗 |
三、踇外翻
俗称“大脚骨”,是一种常见的踇趾向足的外侧倾斜、第一跖骨内收的前足畸形。
(1)病因
多与遗传及穿鞋不适有关,80%以上有家族史,女性多见。
(2)临床表现
踇外翻常呈对称性。踇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处因受牵拉,可有骨赘形成。第1跖骨头的突出部分,因长期受鞋帮的摩擦,局部皮肤增厚,并可在该处皮下产生滑囊,如红肿发炎,则成为滑囊炎。严重者踇趾的跖趾关节可产生骨关节炎,引起疼痛。第2、3跖骨头跖面皮肤因负担加重，形成胼胝。第2趾近侧趾骨间节处背侧皮肤支肤因与鞋帮摩擦可形成胼胝或鸡眼。
(3)治疗
①非手术治疗
治疗穿前部宽松的鞋，以避免对趾内侧的挤压和摩擦。许多器具可用于防止踇外翻的发展。轻度外翻可在第1、2趾间应用硅胶分趾垫或分趾鞋袜,也可应用踇外翻矫形器矫形鞋或平足鞋垫矫正。
②手术治疗
当非手术治疗无效、疼痛及畸形严重者可行手术治疗。手术方法主要分为软组织手术、截骨矫形手术、软组织结合截骨矫形手术等。国际上通常采用软组织+截骨矫形手术。
四、脊柱侧凸
脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲,并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际上对脊柱侧凸定义如下:应用Cobb法测量站立正位X线平片的脊柱侧方弯曲,如角度大于10°则定义为脊柱侧凸。
(1) 分类
分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。
非结构性脊柱侧凸 | 结构性脊柱侧凸 | |
定义 | 是指脊柱及其支持结构无内在的固有改变 | 是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲,侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正,或虽矫正但无法维持，受累的椎体被固定于旋转位 |
包括 | ①姿势性脊柱侧凸 ②癔症性脊柱侧凸 ③神经根受刺激（椎间盘突出、肿瘤） ④炎症 ⑤下肢不等长 ⑥髋关节挛缩 | ①特发性脊柱侧凸 ②先天性脊柱侧凸 ③神经肌肉型脊柱侧凸 ④神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 ⑤间充质病变合并脊柱侧凸等 |
特发性脊柱侧凸：是指原因不明的脊柱侧凸。最常见,约占总数的75%—80%。根据其发病年龄又分为:①婴儿型(0~3岁);②少儿型(4-10岁);③青少年型(11~18岁);④成人型( >18岁)。
(2)临床表现和诊断①双肩不等高 ;②胸廓不对称;③脊柱偏离中线;④一侧腰部皱褶皮纹;⑤前弯时两侧背部不对称,严重者可出现'剃刀背”畸形,影响心肺发育,出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。
(3)影像学检查
①脊柱侧凸的X线测量：Cobb法最常用,上端椎上缘的垂线与下端椎下缘的垂线的交角即为Cobb角
②脊髓造影：作为先天性脊柱侧凸的常规检查，其目的是了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。
③CT检查：对脊椎脊髓、神经根病变的诊断具有明显的优越性。
④MRI检查：ARI检查对椎管内病变分辨力强,不仅提供病变部位范围,对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓畸形变性等分辨力优于CT,但尚不能代替CT或脊髓造影。
(4)肺功能检查
为常规检查。严重胸廓畸形使肺脏受压变形,由于肺泡萎缩,肺的膨胀受限,肺内张力过度,引起循环系统梗阻，,严重者可引起肺源性心脏病。患者肺总量和肺活量减少,而残气量多正常,肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。
(5) 治疗
治疗目的是矫正畸形 、获得稳定.维持平衡。青少年型特发性脊柱侧凸的治疗方法包括观察随访、支具治疗、手术治疗三种,其治疗原则总结如下表:
Cobb角 | 治疗原则 |
< 20° | 应严密观察,主要目的是观察脊柱畸形是否发展 |
20°—40° | 应行支具治疗 |
>40°—50° | 应手术治疗,严重或进展型脊柱侧凸常需要手术治疗,手术主要分为侧凸矫形和脊柱融合 手术治疗的适应证:①支具治疗无效;②生长期儿童侧凸不断加重;③脊柱失平衡;④明显外观畸形 |
2013N118A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。对该患者的最佳治疗方案是（C）
A.改变坐姿
B.牵引按摩治疗，每月随诊一次
C.佩戴支具， 每半年随诊一 次
D.立即手术治疗
2013N119A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。其治疗目的是（D）
A.找到病因，去除病因
B.尽早手术，矫正畸形
C.维持目前状态，待骨骼成熟后再行手术治疗
D.矫正畸形，获得稳定， 维持平衡
2013N120A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。关于该病，以下说法不正确的是（A）
A.属于非结构性脊柱侧凸
B.最常见，约占脊柱侧凸75%-80%
C.严重胸廓畸形，可使肺受压变形，引起通气功能障碍
D.可分为婴儿型，少儿型，青少年型及成人型
2019N1 64X下列属于非结构性脊柱侧凸的有（ACD）
A.腰椎间盘突出合并脊柱侧凸
B.Marfan综合征合并 脊柱侧凸
C.下肢不等长合并脊柱侧凸
D.姿势不正性脊柱侧凸
2022N165X属于非结构性脊柱侧凸的原因有（ABC）
A.姿势性脊柱侧凸
B.癔症性脊柱侧凸
C. 神经根受刺激脊柱侧凸
D.先天性脊柱侧凸
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