《福建医药杂志》
2017年8月第39卷第4期
腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张63例近期疗效分析
摘要:
目的:评估腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张的近期疗效及安全性。
方法:回顾性分析腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张63例患者的临床资料及随访结果。采用静脉疾病严重程度评分（ＶＣＳＳ）评估临床治疗结果。
结果:所有手术均获成功。不同ＣＥＡＰ分级的各组患者手术后均获得明显改善：Ｃ1～2组术前（1.92±0.63）分，术后（0.54±0.51）分（Ｐ＜0.01）；Ｃ3～4组术前（5.31±2.44）分，术后（1.53±1.29）分（Ｐ＜0.01）；Ｃ5～6组术前（12.25±1.61）分，术后（4.57±0.73）分（Ｐ＜0.01）。无肺栓塞、深静脉血栓形成等并发症发生。
结论:腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张近期临床效果良好，并发症少且操作简单，有一定的推广意义。
关键词:
髂静脉狭窄；静脉曲张；腔内一站式治疗；泡沫硬化疗法；治疗效果
文献编号:
1002－2600（2017）04－0021－03
左髂静脉狭窄是目前血管外科常见的静脉疾病。流行病学数据显示，髂静脉狭窄在左下肢慢性下肢静脉功能不全（ＣＶＩ）患者发生率高达90％［1］。该病较为隐匿，既往临床上未予足够重视。近年来的观点认为，左髂静脉狭窄是继发ＣＶＩ和深静脉血栓形成的主要原因［2］，前者常表现为患肢静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全；但对于表现为下肢浅静脉曲张的患者，临床医师往往单纯对浅静脉病变进行处理，而忽略对左髂静脉的详细评估，造成可能的左髂静脉狭窄漏诊，给患者预后带来严重影响。本文回顾性分析、评估腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张的近期疗效及安全性。
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对象与方法
1.1 对象
2012年1月至2015年6月，我科共收治左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张患者63例，男17例，女46例，年龄中位数54.3岁（26～78岁）。所有患者均有不同程度下肢静脉曲张及部分合并慢性溃疡，经下肢静脉彩色多普勒超声检查证实大隐静脉返流。根据ＣＥＡＰ分类法进行临床分级，其中Ｃ1～2级26例，Ｃ3～4级21例，Ｃ5～6级16例。排除标准：下肢深静脉血栓形成、交通支静脉瓣膜返流、深静脉血栓后遗症、血管畸形及盆腔肿物压迫等疾病。
1.2 方法
1.2.1 诊断和治疗 所有病例术前均行下肢静脉造影明确左髂静脉狭窄。髂静脉狭窄程度＞50％为干预指征。左髂静脉狭窄常表现为：受压段静脉显影密度减低、变细、充盈缺损或闭塞，侧位可见左髂静脉管腔狭窄或呈鸟嘴样改变，病变远心段静脉扩张增宽，盆腔侧支循环形成。治疗时患者平卧位，常规心电、氧饱和度及血压监测。局麻下取腹股沟韧带下方、股动脉搏动内侧2ｃｍ横行切口，游离大隐静脉主干。直视下顺行穿刺大隐静脉，置入股静脉导鞘，造影后对左髂静脉狭窄病变进行球囊扩张，狭窄段扩张后如有回缩且管腔狭窄＞30％则置入自膨式支架。高位结扎大隐静脉主干，逐一离断其属支，向主干远端穿刺置入导管鞘。透视下导丝引导导管沿大隐静脉主干下行至踝关节上方，分段造影了解主干管腔的直径大小及扩张的静脉分支。垫高左下肢，经导管由大隐静脉远端至近端注入泡沫硬化剂（聚桂醇注射液与空气按1∶4制成泡沫硬化剂，注射前泡沫应均匀、黏稠，无肉眼可见单个气泡），边注射边回退导管，沿途可超选较粗的分支静脉进行硬化剂注射。注意观察，勿使泡沫硬化剂注入深静脉。撤除导管，结扎大隐静脉残端，缝合伤口，棉垫加压弹力绷带包扎左下肢。详见图1～2。
1.2.2 术后处理和随访 给予低分子肝素预防性抗凝。3ｄ后拆除弹力绷带，使用治疗型医用弹力袜；有溃疡者加强伤口换药，继续加压包扎2周。出院后口服华法林3月，期间监测凝血国际标准化比率（ＩＮＲ）为2.0～2.5。记录并比较手术前后静脉临床严重程度评分（ＶＣＳＳ）变化［3］。所有病例均经门诊和电话随访。术后3月及1年，复查彩超及Ｄ－二聚体，明确髂静脉及支架的通畅情况，有无并发静脉血栓栓塞症。
1.3 统计学处理
采用ＳＰＳＳ17.0统计软件进行数据统计。计量资料以（-ｘ±ｓ）表示，符合正态分布者，组间比较用配对的ｔ检验，非正态分布者使用配对的秩和检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 造影检查
63例中有55例顺行造影可清楚显示左髂静脉不同程度的狭窄至闭塞，盆腔侧支循环开放，8例因左髂静脉显示不清加做经股静脉插管造影确诊左髂静脉狭窄。
2.2 手术结果
所有患者均在数字减影血管造影下完成腔内一站式治疗，技术成功率100％。左髂静脉狭窄均行球囊扩张，球囊直径6～14ｍｍ；57例植入髂静脉支架，共使用自膨式支架57枚，直径为12～16ｍｍ。大隐静脉曲张使用泡沫硬化剂治疗，硬化剂原液平均用量5.8ｍＬ，术后造影显示曲张静脉闭合良好。本组病例无死亡，无肺栓塞、深静脉血栓、卒中、过敏性休克等严重并发症。4例患者在硬化剂注射后即刻出现一过性胸闷、咳嗽，经吸氧等处理后症状消失；5例患者术后原曲张静脉团出现硬结、疼痛的炎症反应，其中3例较明显者，予以行细针穿刺抽吸后症状缓解；另2例给予局部外用药物处理，症状在1个月内逐渐消退。
2.3 随访
所有患者均接受随访，随访时间为3～9个月，平均为6个月。随访期间，所以髂静脉均通畅；1例出现局部浅静脉曲张复发（1.6％）；11例慢性溃疡者，有9例愈合（82％），2例溃疡面积明显缩小（18％）；37例下肢肿胀的患者，33例术后肿胀消失或明显缓解（89％），4例无明显改善（11％）。个例治疗效果前后对比见图3。Ｃ1～2、Ｃ3～4、Ｃ5～63个临床分级组手术前后ＶＣＳＳ评分比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.01，表1）。
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讨论
左髂总静脉受右髂总动脉、骶骨岬或第5腰椎以及骨盆边缘的压迫易形成腔内粘连、内膜增生和管腔狭窄，进而引起下肢静脉回流障碍、静脉扩张和瓣膜关闭不全，产生一系列的临床症状。文献报道左髂静脉狭窄的发生率为25％～50％［2］。国内学者通过下肢静脉造影发现大隐静脉返流与左髂静脉受压有关［4］。对于左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张的患者，目前多主张腔内治疗髂静脉狭窄后择期处理大隐静脉曲张；但只有少数病例在髂静脉狭窄术后静脉曲张能得到改善［5］。分期治疗增加了患者住院次数、时间及患者心理和经济负担，并在一定程度上造成医疗资源浪费。为此，我们在国内首先提出腔内一站式治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张的方法［6］。本研究结果表明，不同ＣＥＡＰ分级病例手术前后ＶＣＳＳ评分改变的差异均有统计学意义，说明该方法治疗有效，症状改善明显：Ｃ1～2级病例术后静脉曲张完全消失，无复发；Ｃ3～4级术后肢体肿胀明显缓解，皮肤湿疹、硬结、炎症得到改善；Ｃ5～6级溃疡愈合率高。该方法最大的优点是在局麻下小切口一次性完成对左髂静脉狭窄和大隐静脉曲张的治疗。
对左髂静脉狭窄进行腔内治疗，从根源上解除了被视为大隐静脉曲张手术禁忌的深静脉回流障碍，避免术后深静脉血栓形成的潜在风险。球囊扩张和支架植入具有良好的效果和远期通畅率，是目前治疗髂静脉狭窄的首选。手术入路多为经皮股静脉穿刺，穿刺部位的并发症包括局部淤斑、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿等，盲穿穿刺点并发症发生率为7％［7］。笔者采用直视下穿刺大隐静脉完成髂静脉狭窄的腔内治疗，避免股静脉穿刺的盲目性及其相关的并发症。
髂静脉狭窄处理后遗留的下肢静脉曲张多数症状无改善，甚至进一步加重，这可能与不可逆转的瓣膜结构改变导致的返流持续存在有关。而合并下肢慢性溃疡者，单纯治疗髂静脉狭窄常无法使溃得到治愈，在处理大隐静脉曲张后溃疡的愈合率明显提高［5］。由此推断，大隐静脉曲张的治疗及其效果将影响下肢溃疡的愈合情况。大隐静脉结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的传统方法，手术并发症包括出血、神经损伤、淋巴瘘，术后复发的常见原因有主干结扎位置偏低、未结扎，主干残留，属支离断不充分和残留曲张静脉再通等［8－9］。近年来，随着泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病中的推广应用，其微创、安全及有效性得到世界范围的公认［10］，在减少外科手术创伤的同时，存在主干闭合不全、曲张静脉残留等不足。本研究采用高位结扎大隐静脉，充分离断属支，断绝大隐静脉和高位侧支的返流。在透视下造影准确定位大隐静脉主干、超选粗大的分支，经导管由远端向近端注射硬化剂，并在术中分段造影，了解曲张静脉的闭合情况，便于控制硬化剂的用量。结果表明，曲张静脉腔内闭合效果确切、术后复发率低，且不会发生局部穿刺注射过程中硬化剂外渗引起的静脉周围炎。导管引导硬化剂注射的另一优点是，透视下可根据交通静脉的显影情况调整导管位置，避免因推注硬化剂压力过大，进入深静脉引起深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。该方法早期开展时，有4例患者在硬化剂注射后出现一过性胸闷、干咳，给予吸氧后症状消失，不能排除少量硬化剂通过交通静脉回流所致；，后期对上述问题提高认识后，后期未再发生类似情况。对于硬化剂引起的浅静脉炎，部分患者的硬结、红肿、疼痛可能较明显，尽早穿刺抽吸效果较良好。为减少该并发症，术中除垫抬高肢体外挤压曲张静脉驱血可降低血栓性炎症反应的程度，术后加压包扎应确切、有效，持续时间至少2周。
综上所述，左髂静脉狭窄并大隐静脉曲张的腔内一站式治疗效果良好、并发症少；但因本组病例样本数量少，随访时间有限，远期全面的疗效情况尚需更大样本和较长时间的观察加以证实。此外，上述病变处理后，遗留的深静脉瓣膜功能不全仍导致部分患者肢体肿胀持续存在、溃疡不愈合，如何进一步处理有待探讨。
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