通阳不在温，而在利小便

在湿热病当中，病人有时候症状表显为怕冷，甚至恶寒，舌象也淡白苔薄腻，在伤寒论当中这种情况一般认为属于阳虚，必须温阳才能解决，如麻黄桂枝，或者干姜附子等等。其实随着医学发展，这种情况到了清代著名医家叶天士提出一个看法，叫做“通阳不在温而在于利小便”，这句话含义有两个方面，一则指出治疗湿热病恶寒怕冷，不能温阳，必须给与纠正，怎么纠正呢？就是利小便治疗这种症状。

如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉。恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。

面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也。

 —— 叶天士《湿热论·论》

关于通阳不在于温，在于利小便这句话，著名医家何绍奇曾经请教蒲辅周老；蒲老精辟地指出：叶天士不是让你“利小便”吗？利小便药味淡，所以叫“淡以通阳”。盖病属湿热，不能用一般杂症用的温药去通阳，只能用药味淡薄者，如芦根、滑石、苡米、通草、茯苓皮、竹叶之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在蒲老医案中，治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者，腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者，常可见到“淡以通阳法”的运用。

蒲辅周先生的“淡以通阳”，可以说是对叶天士“通阳不在温，而在利小便”这句话的极好的解释。

湿热为什么会导致恶寒怕冷，一般理解，恶寒怕冷原因是阳虚前边说了，这里湿热会阻碍阳气分布全身，因此会出现恶寒怕冷。祛除湿热这个病机就能解除怕冷恶寒等这些症状。治疗湿热最简单直接办法就是利水，所以叶天士总结利水。这样干巴巴说大家理解比较抽象，下边上一个案例供大家参考！

程某，入睡困难，眠轻浅，怕冷无汗，腹部凉厉害，冻脚，越凉爱出汗，口苦有一点，心烦好了胃胀，心慌乏力好了，现子宫脱垂，咳嗽遗尿，食欲可。右脉寸关浮尺弱，左脉濡弱，右脉寸关浮沉取无力。

从舌象看患者舌淡红苔薄，腹部凉，脚冷，越凉越爱出汗这些症状看似乎就是下焦阳虚，这个患者不是湿热病，而是杂病，但是表现属于湿热病；因此可以从湿热病角度考虑。

柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，苏叶10克，藿香10克，杏仁10克，茯苓15克，竹茹10克，枳壳10克，陈皮15克，小茴香6克，滑石20克，通草6克，甘草3克，五剂日一剂，

按：本案小柴胡调达三焦也可以利水，再加藿香苏叶杏仁芳香宣化开肺，针对上焦湿热，茯苓滑石通草甘草清热淡已利水；温胆汤属于分消走泄法，加了一点小茴香辛香流气，针对小腹凉，因为考虑肝寒，毕竟少腹属于足厥阴肝经。本案虽然加了一点杂病治法，但是主要还是湿热病治法，利水为主，调达三焦。

二诊：入睡困难好两天，眠轻浅，怕冷好点，有一点汗，腹部凉好多了，冻脚好一些，口苦有一点，心烦好了，胃胀厉害，咳嗽遗尿，食欲可。左脉濡弱，右脉寸关浮沉取无力。

柴胡10克，黄芩6克，半夏10克，黄芪15克，党参10克，麦冬10克，五味子6克，升麻6克，葛根15克，枳壳10克，陈皮10克，苍白术各10克，茯苓15克，泽泻10克，炙甘草6克，五剂日一剂，

按：药后效果明显，尤其脚凉，腹部凉缓解不少，而且微微出汗，全身怕冷也缓解，舌象转红，苔也薄了许多。二诊根据症状脉象，改小柴胡合清暑益气合方加减，希望进一步通过治疗缓解症状。