“Triple Window”-肘关节入路

概述

与其他关节置换术相比，TEA术后并发症发生率较高，包括 10%的短期并发症再入院率和8%的90天再次手术率。感染、神经病变、假体松动和假体失败等并发症导致总体并发症发生率超过44%，再手术率为 27%。

一种特别令人感兴趣的并发症是三头肌不足。据报道，在接受 TEA 治疗类风湿关节炎的患者中，有1% 至5% 的患者出现三头肌功能不全的并发症。其他评论指出，TEA中三头肌功能不全的总体率为2% 至3%，根据各种方法，结果没有显着差异。解决三头肌不足可能是一项艰巨的任务。

进行 TEA 时，手术技术通常涉及后正中皮肤切口，并且通常采用以下 3 种方式之一处理三头肌：三头肌劈开、牵开或保留。

尺骨鹰嘴突上的肱三头肌止点有一个“新月形”足迹(图1A, B)，中央部分与中央肌腱一致，外周部分与肌肉延伸一致，几乎直接插入骨上。

图1：A 和 B，三头肌插入的 3D 渲染，灰色中央肌腱与棕色内侧和外侧肌肉延伸。

手术过程

患者仰卧，使用250 mmHg 的止血带，并在弯曲的肘部/前臂下方放置一卷毛巾作为支撑(图 2)。

图 2：患者仰卧，肘部固定，手臂横过胸部。

皮肤切口

后正中10cm皮肤切口，向鹰嘴突尖端近端和远端延伸5cm(图3)，该切口可以是直切口或弧形切口以避开鹰嘴尖端。

图 3：A，中线后部 10 厘米皮肤切口，向鹰嘴突尖端近端和远端延伸 5 厘米。插图用于指示方向，手臂近端和前臂远端。B，切开皮肤，暴露肌腱层。LE表示外上髁；ME，内上髁；UN，尺神经位置。

步骤一：三头肌旁内侧窗

将内侧全层皮瓣抬高到屈肌旋前肌上方，并向内侧进行解剖，以便识别尺神经。识别后，尺神经在尺侧腕屈肌第一运动分支近侧 5 cm 和远侧进行神经松解。穿过隔膜后必须在近端识别神经，以确保Arcade of Struthers和肘管支持带的完全释放。现在可以根据需要（内侧和外侧）动员尺神经并用血管环保护(图4A)。识别三头肌和屈肌-旋前肌块之间的间隔(图 4B)，用弯曲的拉钩将三头肌从肱骨干的后表面释放，并切除后囊/脂肪垫。内上髁从屈肌旋前肌起源处释放，并且肱肌和前囊从肱骨的前表面升高(图4C)。在此内侧解剖之后，应该能够完全进入内上髁、鹰嘴内侧和肱骨，尺神经可移动并受到保护(图 4D、E)。在急性骨折中，内侧窗口是去除内侧骨折碎片的理想选择。

图 4：A–E，步骤 1 内侧窗口：尺神经受到保护。在通过后囊切除术将三头肌从肱骨后表面释放之前，确定三头肌和屈肌-旋前肌块之间的间隔。内上髁从屈肌旋前肌起源中释放出来。解剖肱骨前表面，动员肱肌和前囊，完全进入内上髁、鹰嘴和肱骨，尺神经可移动并受到保护。

步骤 2：三头肌旁外侧窗

现在从后切口提起外侧全层皮瓣。覆盖三头肌外侧边缘的筋膜近端和远端位于近端伸肌块插入的起点上，为皮瓣提供了一个平面。然后通过沿着三头肌的最远端/外侧边界切开筋膜来创建肌肉间隔。该筋膜切口向远端进行，与尺侧腕伸肌和肘肌之间的平面重合，类似于 Kocher 入路(图 5A、B)。将该间隔深入到底层结构，然后从肱骨起点锐利切开外侧副韧带（LCL）、伸肌起点和前囊的其余部分并横向缩回(图5C-D)。必须小心地将原点作为整个翻盖取下，因为这需要在末端进行修复。此时，外上髁应该是裸露的。最后，通过侧窗，从前肱骨干上钝性剥离最远端 5 至7厘米的肱肌纤维附着物，以及从后轴上钝性剥离三头肌的任何剩余附着物。此时，肱骨远端应在圆周上没有韧带和肌肉连接。然后可以轻松地分离肱骨并通过侧窗递送以开始植入物准备（图5F、G）。

图 5：A-G，步骤 2——外侧窗口：覆盖三头肌外侧边缘的筋膜已在近端伸肌块插入的起点上向近端和远端分开。然后沿着三头肌的最远端/外侧边界切开筋膜，形成肌肉间隔（如虚线所示）。切口向远端延伸至 ECU 和肘肌平面。LCL 和伸肌质量起源已确定。LCL、伸肌质量原点以及前囊的其余部分随后从其原点急剧释放并缩回。肱骨被分离并通过侧窗 (G) 输送并准备植入（无论是在急性骨折还是选择性关节置换术中）。ANC 表示肘肌；ECU，尺侧腕伸肌；LCL，外侧副韧带；LE，外上髁；O，鹰嘴；T，三头肌。

肱骨准备

这应该按照种假体的具体指南进行，并通过侧窗进入肱骨。作者通常依赖于需要进入肱骨管进行扩孔和拉削的带柄部件。通过侧窗可轻松获得肱骨远端，以完成该准备工作的所有部分，包括进行肱骨远端切割（选择性 TEA 或去除急性骨折中的骨折碎片）、扩孔、拉削和尾部/最终肱骨柄植入。

准备好滑车后，肱骨可以保留在侧窗中，也可以缩小。然后将前臂旋后，以便通过侧窗观察鹰嘴尖端。切除任何剩余的囊，直到获得三头肌插入的完全可视化。然后去除大约 5 至 7 毫米的鹰嘴尖端（不包括三头肌插入），以在与准备好的滑车相同的平面上形成平坦表面，与乙状切迹齐平。

第三步：中央三头肌腱窗口

在中央三头肌腱处切开 5 至 7 厘米(图 6A、B)。这种劈开发生在三头肌的中外侧，并穿过整个厚度到达鹰嘴和肱骨后皮质。三头肌腱插入点的中央 50% 在从鹰嘴插入时升高，使内侧和外侧三头肌伸展插入点不受干扰。然后肘部完全弯曲(图 6C)，从而可以在线观察尺骨，最重要的是整个冠突和乙状切迹。如果不通过侧窗执行，则可以通过该后窗切除鹰嘴的非插入尖端，并且使用磨挫进入尺骨髓内管(图6D)。如图所示在图7A和B中，使用自保持牵开器来提供和维持暴露。

图 6：A–D，第 3 步——中央窗口：在中央三头肌腱处进行劈开，并向下延伸至鹰嘴，而不分离内侧和外侧延伸。在内侧和外侧足迹完好的情况下，肘部应完全弯曲。三头肌足迹在其中央 50% 足迹（红线）处升高，从而使内侧（25%，绿线）和外侧（25%，绿线）中央肌腱附着。通过后窗可以很容易地看到并接近尺骨。现在尺骨已经准备好，与骨干对齐，以便更容易确定组件植入的方向。H表示肱骨；CT，中央肌腱；L，外侧；M，内侧；O，鹰嘴；UC，尺骨髓内管；UN，尺神经

图 7：A和B，通过中央窗口观察Coonrad-Morrey全肘关节置换术 (TEA)，Nexel TEA。

尺骨准备

通过外侧、中央和内侧窗口可以很容易地看到和接近尺骨，但必须小心保护尺神经。当使用推荐的用于 Latitude 和 Nexel 植入物的桶形铰刀时，使用侧窗更有利，可以在保护桡骨头的同时勾画滑车表面的轮廓。可以选择手持式锉刀穿过所有 3 个窗口。

尺骨管的准备可以通过中央窗口完全进行。通过中央窗口进行根管预备可实现在线轴向预备，减少种植体旋转不良的可能性。对于尺骨准备，肱骨被复位，并且肘部过度屈曲以允许冠突的良好可视化(图6C)。该步骤本质上是通过准备好的肱骨远端的骨槽进行的(图6D)。然后首先识别尺管，并使用骨锉进入，然后允许铰刀和拉刀进入。

当肱骨和尺骨准备完成后，如果手术计划包括桡骨头切除或置换，侧窗为任一手术提供了良好的通道。环形韧带被倾斜横切，与肘肌一致，以便根据需要进行后续修复。

一旦准备好肱骨和尺骨，并确认了小径植入物，就将管干燥，适当放置骨水泥限制器，然后通过侧窗输送肱骨。然后将骨水泥注入两个管中，插入肱骨组件，复位肱骨，并通过肱骨组件将尺骨组件引入尺骨管中。此时，将组件连接起来(图7A、B)，去除多余的水泥，并将弯头保持完全伸展，直到水泥完全固化。

假体植入完成后，使用不可吸收缝合线通过骨隧道将具有伸肌和屈肌-旋前肌块的侧副韧带修复回到其起点。允许将尺神经放置在其自然位置，确保运动弧的所有部分都没有张力，并且在神经和植入物之间插入厚厚的肌肉/腱套。因此，不执行常规转置。中央三头肌窗口用连续的、锁定的不可吸收缝合线封闭，通过骨隧道固定在远端。

如果三头肌质量有问题，典型的术后处理包括使用前延伸夹板 2 周，或者如果三头肌质量良好，则使用柔软的大块敷料，运动可耐受，无需负重。所有患者在 6 周时即可承受负重。