丘脑枕池四种手术入路解剖的量化分析

美国亚利桑那州巴罗神经学研究所神经外科的Qing Sun等通过尸体解剖、临床影像学和手术比较四种入路的暴露范围和可操作性，结果发表在2019年8月的《J Neurosurg》在线上。

——摘自文章章节

【Ref:Sun Q, et al.J Neurosurg. 2019 Aug 2:1-10. doi: 10.3171/2019.4.JNS19351. [Epub ahead of print]】

研究背景

丘脑前方为丘脑前结节，后方即丘脑枕。丘脑枕内下表面接邻环池和四叠体池；丘脑枕池（cistern pulvinar）位于松果体区外侧，位置深在。处理这个区域病变有四种手术入路：同侧幕下小脑上入路（ipsilateral supracerebellar infratentorial，iSCIT）、对侧幕下小脑上入路（contralateral supracerebellar infratentorial，cSCIT）、同侧枕经小脑幕裂孔入路（ipsilateral occipital transtentorial，iOCTT）、对侧枕经小脑幕裂孔/大脑镰入路（contralateral occipital transtentorial/falcine，cOCTF）。美国亚利桑那州巴罗神经学研究所神经外科的Qing Sun等通过尸体解剖、临床影像学和手术比较四种入路的暴露范围和可操作性，结果发表在2019年8月的《J Neurosurg》在线上。

研究方法

该研究采用4具尸头标本（8侧）做解剖学研究，丘脑枕池似六边形。暴露范围由探针触及的范围确定；手术自由度指190mm探针触及丘脑枕极的最大工作范围；工作深度指丘脑枕极至骨窗中心距离。

研究结果

研究结果结合图1、2和表1、2阐述。

图1. A.同侧幕下小脑上入路（iSCIT）、对侧幕下小脑上入路（cSCIT）、同侧枕经小脑幕裂孔（iOCTT）、对侧枕经小脑幕裂孔/大脑镰入路（cOCTF）至丘脑枕池入路示意图：均采取坐位；iOCTT入路中同侧小脑幕直窦旁切开2cm，cOCTF入路中切开小脑幕上大脑镰、直窦上方切开2.5cm，并切断下矢状窦。直窦上下牵开。B.测量距离示意图。M点为丘脑枕池最后点，A点为最上可触及点，B点为最下可触及点，C1/C2点为外侧可触最高/低点，D1/D2点为内侧可触最高/低点。因而，内侧暴露范围即AD1M、D1D2M和D2BM三角范围（点区），外侧暴露范围为AC1M、C1C2M和C2BM三角（斜线区），上方暴露范围为AC1M和AD1M三角（红区），下方暴露范围为BC2M和BD2M（绿区）。P3：大脑后动脉第三段（四叠体池部）；VOG：大脑大静脉（Galen）。

图2. 同侧幕下小脑上入路（iSCIT）（图A-C）、对侧幕下小脑上入路（cSCIT）（图D-F）、同侧枕经小脑幕裂孔（iOCTT）（图G-I）和对侧枕经小脑幕裂孔/大脑镰（cOCTF）（图J-L）至丘脑枕池入路的显微解剖图。A.左侧小脑牵开后显示左侧丘脑枕。术野后外侧被左侧小脑幕缘疝出的左侧峡部和海马旁回后部遮挡。B.峡部和海马旁回向上牵引可显示部分丘脑枕，但丘脑枕外侧仍被遮挡。C.左侧丘脑枕被左侧P3、左侧枕内静脉（黄色虚线）及左侧基底静脉形成的三角（绿色星标）包围。D.左侧iOCTT入路中左侧丘脑枕可通过牵开左侧枕叶显露。但即使切开左侧小脑幕，左侧峡部和海马旁回后部依然阻挡术区显露。E.峡部及海马旁回牵开后，丘脑枕池可以获得更好的显露，但丘脑枕的外侧依然被遮挡。F.丘脑枕位于基底静脉、P3和枕内静脉围成的三角内。G.cSCIT入路中右侧小脑牵开显露左侧丘脑枕。丘脑枕池经由对侧基底静脉下内侧以及上外侧显露。由此可见，对侧入路可以更充分利用基底静脉下内侧的空间。H.工作角度调整后，左侧丘脑枕外侧可以进一步显露。通过丘脑枕后表面、扣带回峡部和海马旁回前表面之间隐窝，可以从对侧入路获得丘脑枕外侧的显露。I.丘脑枕位于基底静脉、P3和枕内静脉围成的三角内。峡部和海马旁回后部阻挡术野。J.cOCTF入路，小脑幕、大脑镰及下矢状窦均已切开，直窦可向上或向下牵开；丘脑枕池下部可以通过向上牵拉直窦显露。K.丘脑枕上部和扣带回压部可通过向下牵拉直窦显露。L.丘脑枕三角。

表1. 不同入路显露范围及手术可操作性。

表2. 四种入路丘脑枕显露范围两两比较。

四种入路的丘脑枕池内侧显露无统计学差异（p=0.15），而在上下内侧以及总显露范围具有显著差异。对侧幕下小脑上入路（cSCIT）与同侧iSCIT相比，上方、下方、外侧以及总显露范围更大。cSCIT在上方、内侧、外侧以及总显露范围同样大于iOCTT入路，差异具有统计学意义。cSCIT与cOCTF入路相比，在外侧显露更有优势，cOCTF的外侧显露优势不明显。小脑幕狭小者可能因扣带回峡部和海马旁回阻挡而影响同侧入路的丘脑枕池显露。四种入路的手术自由度测量，未见明显差别。

结论

综上所述，cSCIT入路是四种入路中对丘脑枕池显露范围最大的入路。对侧幕下小脑上入路（cSCIT）对丘脑枕池显露比同侧幕下小脑上入路（iSCIT）佳，而比对侧枕经小脑幕裂孔/大脑镰入路（cOCTF）可以更好地显露外侧区域。