作 者：蒋伟，郑强荪
作者单位：西安交通大学第二附属医院心内科
作者简介：蒋伟，副主任医师，主要从事快速性心律失常的导管消融治疗与研究。
通信作者：郑强荪，E-mail: zhengqs@mail.xjtu.edu.cn
基金项目：陕西省自然科学基金资助项目（2021JM-291）
摘 要
非缺血性心肌病室速的治疗在临床上面临挑战，而其导管消融治疗的相关临床数据较为有限。本文从导管消融治疗非缺血性心肌病室速的临床效果、标测方法、未来展望三个方面对其进展进行综述。
心肌病室速又称为器质性室速、瘢痕相关性室速，是由于正常心肌被不具备电传导功能的组织所取代，围绕心肌瘢痕组织或解剖屏障（瓣环）形成的折返性心动过速。心肌病室速因其机制复杂、标测难度大、消融成功率低，成为目前室速导管消融领域的难点和挑战。
心肌病室速可分为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy, ICM）室速和非缺血性心肌病（nonischemic cardiomyopathy, NICM）室速。ICM室速是由于冠状动脉堵塞或严重痉挛导致其供血的心肌发生缺血性坏死，被无传导功能的瘢痕组织取代而引发的折返性室速。NICM室速则是由其他器质性心肌改变导致的心肌瘢痕所引起。根据2008年ESC心肌病分型，NICM主要分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）、限制型心肌病以及其他未分类心肌病。上述分型中，ARVC是由于右心室心肌细胞被脂肪和纤维细胞替代，常呈现家族性发病特点，与常染色体显性遗传有关。ARVC以室性心律失常，尤其是多形性室速为主要临床表现，多见于男性和年轻患者，是引发猝死的重要原因之一。
心肌病室速的治疗目前主要包括药物治疗、植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治疗以及导管消融治疗。2022年发布的《室性心律失常中国专家共识基层版》指出：对于ICM患者，导管消融在降低室速的复发率方面优于抗心律失常药物，同时还可以降低远期死亡率，可作为一线治疗手段。导管消融同样已成功应用于NICM患者，但此类患者多数需经心外膜途径，手术过程相对复杂且风险高，远期消融成功率相关的研究证据仍不充分。目前对ICM室速导管消融的研究和报道较多，而对NICM导管消融的研究报道则相对较少。本文将从标测和消融策略，以及导管消融效果等方面，对NICM室速的导管消融治疗进展进行综述。
1 非缺血性心肌病室速导管消融的临床效果
目前所报道的导管消融的成功率和并发症还存在较大差异。2022年5月，PAUSE-SCD心肌病室速导管消融多中心随机对照研究结果发布，该研究纳入11家中心、共180例合并单形性室速、有ICD植入指征的心肌病患者，最后入组的121例患者以1 ∶1的比例随机分为导管消融+ICD组和药物治疗+ICD组，患者在ICD植入前平均2 d接受消融治疗。3年的长期随访结果显示，植入ICD前进行导管消融可以显著降低室速复发率和再住院率，改善死亡复合终点，并减少ICD的治疗需求。一项流行病学研究统计了2016年1月至2018年11月美国再住院数据库中18 188例接受导管消融的结构性心肌病室速患者的临床资料，其中NICM室速患者4 863例（26.7%），导管消融的总体并发症和死亡率分别为7.1%和3.7%，ICM室速组和NICM室速组差异无统计学意义。在具体并发症分类方面，NICM室速组心包穿孔或填塞的发生率高于ICM室速组（2.4% vs. 1.5%，P=0.008）；而血管穿刺、出血、脑卒中并发症的发生率分别为1.0%、1.1%和1.0%，两组间比较差异无统计学意义。出院患者的30 d再住院率为19.3%，主要原因是室速或心力衰竭，再住院患者的死亡率为6.1%。
一项Meta分析纳入了31项针对接受导管消融的心肌病室速患者的研究，其中ICM室速患者4 418例，NICM室速患者3 055例。两组患者临床特征（年龄、性别、射血分数、消融策略、是否需要血流动力学支持）存在较大差异：ICM室速患者更年轻、男性居多、射血分数较低、很少需要心外膜消融、消融期间更需要血流动力学支持；NICM室速的消融成功率低且复发率高；但两组在围手术期死亡率、并发症以及远期死亡率方面比较，差异均无统计学意义。
2014年的HELP-VT研究比较了NICM室速与ICM室速患者接受导管消融治疗的效果。该研究共纳入227例患者（NICM室速63例，ICM室速164例），手术对心内膜和心外膜进行了联合标测消融。该研究发现，ICM与NICM室速患者的手术即刻成功率无显著差异（77.4% vs. 66.7%），但NICM室速患者需要进行心外膜消融的比例明显更高（30.8% vs. 1.2%），手术时间也因此相应延长。1年随访成功率NICM与ICM室速患者基本相当（40.5% vs. 57%），但是1 000 d的远期成功率NICM远低于ICM（23% vs. 43%）。2016年MUSER等报道了对NICM患者室速消融的长期预后结果。该研究共纳入282例NICM室速患者[平均（59±15）岁，男性占80%]，对起源于心外膜或心内膜消融无效的室速患者，进行心内膜+心外膜的联合标测消融（最终90例患者接受心外膜消融）；随访至60个月的时候，69%的患者没有再发室速。由此可见，患者基线特征和消融术式的不同，是手术效果差异的主要影响因素。
NICM室速导管消融的远期成功率显著低于ICM室速的原因主要包括：① NICM室速患者心内膜和心外膜的瘢痕分布更加离散；② 相比于ICM室速患者，NICM室速更多涉及心外膜基质变化，更需采用心外膜消融；③ NICM患者瘢痕通常随时间发生进展性恶化；④ 常规的双极电压标测不能准确反映心外膜和心肌中层基质；⑤ NICM室速的发生机制更加多样，除折返之外，还有很多局灶性室速，以及更多可诱发的非临床室速。NICM室速患者的心肌瘢痕零散分布于心肌间、瓣环或心外膜，其分布特点以及瘢痕特性决定了利用导管消融折返的关键峡部存在一定挑战。此外，消融部位多与重要解剖结构（希氏束、冠状动脉）毗邻也影响了NICM室速的消融成功率。
GLASHAN等解剖了10例既往接受过室速消融治疗的NICM死亡患者的心脏标本，病理检查发现，单纯心内膜消融的射频能量损伤平均宽度为13.3 mm，平均深度为7.2 mm，而心室壁的平均厚度为14.3 mm，射频能量的深度大约为心室壁厚度的54.5%。由此可见，单纯心内膜消融效果欠佳，如果采用内外膜联合消融的方法，有可能会达到透壁损伤，实现深层心肌的基质改良。此外，与ICM的瘢痕相比较，NICM的瘢痕呈现为非均一性和弥漫性，行导管消融更为困难，也需要更深的射频能量渗透，以实现均质化改良或透壁损伤。
2 非缺血性心肌病室速的标测方法
心肌病室速的标测策略主要分为两种：一种是在室速发作状态下进行标测，另一种是在非室速状态下标测。前者包括激动顺序标测和拖带标测，后者为在窦性心律下进行的起搏标测和基质标测。采用不同的标测策略，目的是发现室速的折返机制，明确室速的关键峡部，进而指导消融。因此，室速的标测是否清晰完整，是室速导管消融能否成功的关键。
2.1 室速状态下的标测
在室速发作状态下，采用标测电极进行心内膜及心外膜的高密度激动顺序标测，可以清晰完整地展示室速的折返机制，从而对瘢痕内折返的关键峡部进行精准消融，阻断室速折返通路；或者使用拖带标测对室速折返环的不同组成部分进行鉴别，进而实现导管的精准消融。这一类标测方法不适合于血流动力学不稳定、对室速不耐受，以及室速诱发困难的患者。NICM患者因瘢痕不均一，临床多表现为多形性室速，心动过速标测过程中不同室速类型之间容易相互转化，而拖带起搏则可能诱发非临床室速，因此，在NICM患者中应用激动顺序标测和拖带标测通常有一定的局限性。
2.2 非室速状态下的标测
非室速状态下的常见标测方法可分为起搏标测和基质标测。由于心肌的器质性病变或瘢痕的存在，在心肌电压、电位和激动传导上会有特征性表现，因此在窦性心律下使用标测工具（特别是高密度标测电极）就可标测出潜在的、可诱发心律失常的心肌区域并指导消融，从而不需要在室速发作时进行标测，其优点是可以明显降低与室速发生及消融相关的风险。目前，在心肌病的各种室速消融方法中，基质标测指导消融已成为首选。常见的基质标测方法主要包括电压标测和特殊电位（晚电位、心室异常电位、碎裂电位、孤立电位等）标测。
2.2.1 起搏标测
起搏标测是识别室速关键峡部的常用方法。HANAKI等对37例心肌病室速患者（其中20例NICM患者）进行起搏标测（起搏电压10 V/2 ms，起搏周长400 ms），将起搏时12导联心电图形态与临床室速心电图进行对比，借助CARTO3系统中的PASO模块作相关性评分后进行颜色编码，称之为相关得分图。高分（≥90%）区域提示为折返出口，而低分（≤38%）区域提示为折返入口，从高分区域突然转为低分区域的过渡带则认为是折返的关键峡部。NICM室速患者的内膜面往往缺少高分区域到低分区域的突然改变，而在外膜面起搏标测时则可以发现。当内外膜都不能发现高分到低分变化时，提示关键峡部可能位于心肌中部，因此，该方法有助于寻找潜在的室速关键峡部。
2.2.2 电压标测
电压标测是通过标测心室电压来揭示心肌的低电压区和瘢痕区。通常心室电压设置低于0.5 mV为瘢痕，高于1.5 mV为正常心肌，0.5~1.5 mV为低电压区（移行区）。基于电压标测的基质改良分为标准基质改良和广泛基质改良，前者是通过起搏和拖带刺激寻找室速可能的传导通道，进而线性消融阻断折返通路。消融线的设计至少要符合以下标准之一：① 穿过低电压区的边界；② 从最低电压区延伸至正常电压区；③ 穿过起搏室速形态与临床相近的移行区。而广泛基质改良是在所有异常电压的区域进行片状消融，使之成为均质化瘢痕，其目的是封闭瘢痕内所有可能产生折返的通道。
VISTA多中心随机对照研究中将118例ICM患者随机分为广泛基质消融组和只针对临床室速的标准消融组，分别进行电压标测指导下的导管消融；1年随访结果显示，广泛消融组室速复发率明显更低（15.4% vs. 48.3%），再住院率和病死率也明显更低，提示广泛基质改良的效果更佳。然而，基于电压的基质标测对临床室速关键峡部的识别缺乏特异性，往往需要对低电压区进行大范围的片状消融，手术时间长且无效消融多，因此，基质标测用于治疗NICM患者面临更多的挑战。研究还发现，NICM患者心内膜的瘢痕区域比ICM患者更不完整，且瘢痕多见于左心室基底部，甚至20%~60%的NICM患者可能完全没有心内膜上的瘢痕。
尽管可以通过干性心包穿刺的方法实现心外膜基质标测，但该方法目前仍然存在很多局限性。如果单独应用传统的双极电压标测心外膜，则不足以确定真正的心外膜瘢痕区域，因为心外膜的脂肪垫或导管的不良贴靠都可能影响瘢痕区域的判定。只有同时满足下列两个条件时，才可能明确真正的心外膜瘢痕：① 心外膜低电压区大于心内膜低电压区；② 腔内局部电图较宽（电位时长＞80 ms）、碎裂或表现为初晚电位。此外，心内膜单极电压标测也可作为寻找心肌中层和心外膜瘢痕的一种方法。HUTCHINSON等提出，在心内膜面积＞2 cm2的交界区，如果单极电压＜8.3 mV(平均5.5 mV)，则该区域与心外膜及心肌中层的瘢痕区域密切相关。
2.2.3 特殊电位标测
室速发生时或窦性心律下的特殊电位往往与局部心肌异常病变有关，其中最具代表性的是晚电位。晚电位是指发生于体表QRS波结束后的孤立波或碎裂波。晚电位的存在提示窦性心律下的缓慢传导参与了局部心肌的延迟激动，这可能是室速折返环路的关键峡部所在。VERGARA等对64例室速患者进行基于晚电位的消融，晚电位完全消融组的术后即刻室速诱发率低于晚电位不完全消融组（11.9% vs. 62.5%）；平均随访（13.4 ± 4.0）个月后，两组的室速复发率分别为9.5%和75%，证明晚电位消除是室速消融的有效终点。虽然现有的标测技术难以完全消除所有晚电位，但由于心肌瘢痕内的异常通道经常是相互连接的，消融可以改变损伤灶以外瘢痕区的电传导，因此，以相对较早的晚电位为靶点，可以加速心肌瘢痕同质化，而不需要对所有晚电位都进行消融。
OKUBO等分析了403例接受射频消融的NICM室速患者，发现消融前60%的患者存在晚电位，消融结束时79%的患者晚电位消失，80%的室速不能被诱发；经3年的随访发现，72%的NICM患者未再发室速。因此，消融心室晚电位的策略可能会带来更好的临床效果。
然而，对NICM室速患者而言，晚电位标测也有一定的局限性。NAKAHARA等研究发现，NICM患者室速消融时，中晚期和超晚期晚电位无论在心内膜还是心外膜的发生率都显著低于ICM患者；单纯在晚电位指导下，NICM室速患者消融治疗成功率仅为50%，远低于ICM室速患者82%的成功率。
此外，心室局部异常电位（local abnormal ventricular activities, LAVA）也是室速异常电位的一种，通常被认为是病变组织中的局部电活动，表现为高频率、低振幅的心室电位。窦性心律时LAVA与心室远场电位分开，处于心室远场电位后或之中；室速发作时在心室远场电位之前并与之分开，呈碎裂、双电位或包含多种成分。JAiS等对70例心肌病室速患者进行LAVA标测指导下的导管消融，平均随访22个月，室速总复发率为46%。但是进一步分析发现，在完全消除LAVA电位的亚组中，只有32%的患者复发室速；而在未完全消除LAVA电位的患者中，室速复发率高达75%。因此，是否完全消除LAVA电位与室速导管消融的远期预后明显相关。
AZIZ等最近提出，通过特殊电位标测出的心室缓慢传导区对于室速消融可能有一定提示作用。该研究发现，窦性心律下心室电位标测，在<5 mm的区域内集中50%以上色带的缓慢传导区与室速峡部高度吻合，因此，通过消融该区域即可消除室速产生的基质。该研究中120例室速患者（平均65岁，女性占15%）共进行了144次瘢痕相关的室速消融，其中95%的患者在窦性心律下通过高密度标测到的缓慢传导区与室速成功终止点相吻合，术后（12±10）个月无室速发生率达70%，总存活率为87%。
除了上述高密度标测技术，强生公司最新发布的CARTO3-V7系统新增了一种被称为Coherent标测的模块，通过对窦性心律或心动过速时所取点进行分析，赋予这些点不同颜色和传导速度的矢量，进而可识别电活动在心腔中传导时的阻滞区域。阻滞区（双极电压<0.03 mV，缺少速度矢量）被标识为棕色；缓慢传导区用粗传导矢量来表示，以区分于正常区域的细传导矢量。SCIACCA等利用该模块对74例室速患者（其中39例NICM）进行研究，证实了Coherent标测用于指导瘢痕相关室速消融的可行性；研究结果表明，借助高密度标测和Coherent标测技术，可有效识别室速的发生机制，提供更精准的消融靶点，是一种非常有前景的室速标测工具。
3 未来展望
影像学技术（心脏磁共振、腔内超声）在室速导管消融中的作用逐渐得到认可，特别是心脏磁共振在NICM病因学诊断中的应用越来越多，对识别室速基质、指导标测及消融策略有极大帮助。其中，钆延迟显像模式与NICM患者的瘢痕类型密切相关，90%的瘢痕位于左心室前间隔或下侧壁。磁共振可以检测到心肌间的瘢痕，进一步提高了传统心内膜消融策略的成功率。如果心肌间的瘢痕组织周围存在>2 mm的健康心肌，则双极导管标测往往很难发现这些瘢痕区，而利用心脏磁共振技术或单极导管标测就可以对其进行识别。
如果采用半盐水灌注或葡萄糖灌注，则会形成更大、更深的损伤，取得更好的消融效果。此外，通过放置额外的离散电极贴片，可以降低放电时的阻抗，在放电功率保持不变的情况下增加射频电流，扩大消融面积。此外，新的消融方式（冷冻消融、乙醇消融）对NICM室速患者的治疗效果也在研究之中。
新近提出的脉冲电场消融（pulsed field ablation, PFA）在室速中的应用目前尚处于动物实验阶段。与射频消融的热损伤不同，PFA的高压电场会在心肌细胞膜上打孔，造成细胞的不可逆损伤，从而达到消融的目的。同时，PFA具有良好的安全性和心肌组织选择性，特别是在心外膜消融时，PFA不会对冠状动脉、食管、肺、膈神经等造成损伤。研究发现，PFA与射频消融在健康心肌中造成的损伤深度相似，但PFA在瘢痕组织中造成的损伤更深，因此，PFA在瘢痕性室速消融中具有潜在的应用价值。
4 小结
尽管导管消融治疗NICM室速存在的一些问题尚未解决，但仍能有效降低NICM患者的室速负荷，在药物治疗无效的情况下应予以考虑。为了提高消融成功率，应主动进行心外膜干预，并对不同的患者灵活采取多种标测和消融策略。我们期待未来能有更多、更深入的研究，为NICM室速导管消融提供更多临床数据支持。
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