焦树德学术思想 医学小白的成长日记 昨天
(一)创议“尪痹”尪痹之名乃焦老师根据《黄帝内经》、《金匮要略》、《医学统旨》、《医学入门》等有关的论述,经过多年的反复推敲而创立的，在古医书中对于关节变形的痹证。古代医家也已认识到在痹证中尚有区别于行痹、痛痹、着痹之令人致残的这种废疾。但诸医家各持己见，各立其名。有的称骨痹、肾痹;有的称历节、白虎历节;也有的称顽痹、鹤膝风、骨槌风等等。总之缺乏系统深入地论述和统一的名称。焦老师在学习和继承前人各种论述的基础上，参考近代文献，结合多年的临床体会，对这种关节变形、骨质受损、筋缩肉卷、脊背弯曲、几成废人的痹病的病因、病机、证候、脉诊、治法以及方药的加减变化，进行了归纳整理。在1981年12月于武汉召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会"上,提出了“尪痹”病名。从而补充了《内经》“痹论”中仅有行痹、痛痹、着痹、热痹(痹热)不同分类的不足，使祖国医学的痹证理论又有一定的发展，而渐趋完善。以临床实践来看，尪痹不但包括了类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，而且也可以包括现代医学中其他一些有关节疼痛变形、骨质受损的疾病。如:大骨节病、结核性关节炎、氟骨病等。但其中以类风湿性关节炎最为多见，临床中诊治的此种病例也是最多。尪痹乃痹病之一，其与痹病具有共同的病因病机，即“风寒湿三气杂至合而为痹也。”这一病因病机为历代医家所公认。然而，焦老师对“合而为痹”之“合”字却有独到见解。他认为此“合”字除说明风寒湿三邪相合错杂而至,可使人致痹外，还有以下三种含义:①痹病不仅是风寒湿三气杂至还要与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑的形气相“合"才能为痹，正因为有各种不同的“合",故而形成了不同的“痹";如合于皮者为皮痹，合于肉者为肉痹(肌痹)，合于筋者为筋痹，合于心者为心痹，合于肝者为肝痹...总之，不能与风寒湿三气杂至相合者,则不能为痹。②风寒湿三气杂至不但可与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑之形气相合而为痹，并且还因与不同季节各脏所主之不同的时气相“合”而为不同的痹。如春季感受风寒湿三邪，则容易与肝所主之春气相合而发为筋痹;冬季感受风寒湿三邪，则容易与肾所主之冬气相合而发为骨痹等等。③“合”字还有内舍于五脏之“合”的意思。若筋痹、脉痹、肉痹、皮痹、骨痹病久不愈复感受三邪则内舍于所合之脏而成肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹之疾。焦老师对“合”字深刻、全面的理解，对于他创建“尪痹”的病名和分析其病因病机，以及寻找出本病发生、发展、转归、治疗的特点奠定了中医理论基础，发挥了整体观和动变制化思想的特长。焦老师还认为尪痹之所以能致“尪”乃是因为它除具备“风寒湿三气杂至合而为痹”的总病机外，还具有与其他痹病不同的特点:①寒湿之邪深侵入肾:由于先天禀赋不足或后天失养，房室过度以及妇女月经病、产后等而致肾虚，肾为寒水之经，如三邪侵入寒湿偏盛，寒湿之邪与肾同气相感，则易乘虚深袭，入肾入骨,痹阻经络，血气不行,关节闭涩，肾不养肝，筋乏淖泽，筋骨失养、渐至筋挛骨松，关节变形不得屈伸，因“督脉贯脊属肾”若寒邪深侵入肾殃及督脉，督阳被伤，阳气不化，骨髓不充必致脊柱僵直、弯曲变形，不能直立而腰弯项垂、背突、身体旭赢，终成废疾。②冬季受邪，寒湿入肾:肾气王于冬，寒为冬季主气。冬季感受三邪，肾先应之,寒邪与肾同气相应，邪气伤肾入骨，致骨重不举，酸削疼痛久而关节肢体变形，形成尪赢难愈之疾。③痹病久而不愈复感三邪，寒湿深侵:痹久不愈，复感三邪，恰值冬春寒冷之时，或居寒湿之地，寒湿偏颇，寒风气盛，挟湿深侵，内侵所合之肾肝两脏。肾主骨、肝主筋、肝肾同源，互为影响，筋骨同病，渐至筋挛骨松，关节变形，脊柱伛偻,其人尪赢、难以行走。由此可见尪痹的发病特点，主要是三邪深侵入肾,肾主骨，故发生骨质受损,关节变形。三邪未侵入肾者，虽久痹不愈也不会产生骨质受损变形，所以尪痹的发病机制，要比风、寒、湿、热痹更为复杂，病邪更为深入，症状更为严重，并波及肝脾督脉致骨损筋挛肉削脊强，且病程长、寒湿、贼风、痰浊、瘀血互为交结,凝聚不散亦可加剧病情变化;使病情加重，发展。经过长期的临床观察，医家们发现属于中医“尪痹”范畴的强直性脊柱炎的患者以青年男性为多，而类风湿性关节炎的发病则以女性为多见。国内外资料均有同样统计与记载。但其原理，多未阐述，焦老师用祖国医学的理论对此进行了探讨与解释，认为尪痹发病之关键在于风寒湿邪深侵入肾伤骨。而女性具有月经、白带、崩漏、孕胎、生产等特点，此皆与肾肝冲任诸脉有关。经、带、崩、漏、胎、产皆可伤肾，所以三邪承虚而入的机会比男子多。况且女性属阴，寒湿之邪亦属阴，同气相求则易发病，故临床中属于尪痹范畴的类风湿性关节炎，以女性发病率高于男子;督脉督一身之阳，贯脊通膂在腰部与肾相连，年青男性或因先天禀赋不足，或因过劳伤肾或因房劳伤精损肾,致使肾气亏虚，寒湿入侵，真阳不布，督脉失养，督脉伤而脊强且痛，男性属阳，同气相感，督肾受伤，故易患此肾督阳虚寒盛之证。因而强直性脊柱炎的发病率以青年男性为高，此说在今天虽无实验依据，但确能指导临床诊治本病，取得理想疗效，为今后研究指出了新的思路。对进一步认识和研究此类疾病，提出了新的看法，鞭策我们后人去参与、去研究、去寻找病因病机的新的依据。焦老师博览群书、深研经典，提出的上述观点，是前人所不曾明确论述的。这再次说明，其在病因病机的理论上发展了痹病学说。(二)尪痹的诊治规律尪痹是一种具有特定病机、独立证候的疾病。焦老师经长期临床实践总结出尪痹的临床证候、治疗原则、处方用药的特殊规律性。1、临床证候的规律性尪痹除具有风寒湿痹共具有的症状——关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等外，还具有病程长，疼痛剧烈，痛发骨内,骨质受损，关节变形，僵直蜷挛、屈伸不能的特点。因病邪深侵、久病入血、血属阴、寒湿之邪亦属阴，故本病多在夜间疼痛剧烈，临床上多见沉弦、弦滑、沉弦滑等脉象，弦主痛。鉴于肾虚为本，故有70%左右的痹证患者，表现出尺脉弱小。焦老师根据多年的临床观察，通过多次分析总结，归纳出尪痹常见的三种证候。其中最常见的为肾虚寒盛证——其特点是喜暖畏寒、 易疲倦不耐劳、腰膝酸软或腰腿疼痛，晨起关节僵硬感;舌苔较白，脉多沉细带弦，尺脉多弱。第二种证候为肾虚督寒证——腰、 脊、项痛而僵直、弯曲变形、髋痛两腿外展受限，不能直立，舌苔略白脉沉弦细，尺脉弱。第三种证为肾虚标热轻证——其特点为自觉夜间关节疼重时喜将患处放到被外，似乎痛轻些，然而久则痛反加重，又速放入被内，手足心时感发热，痛剧关节或微有发热感，但皮肤不红,倦怠乏力、口干便涩、舌质微红、舌苔微黄，脉沉弦细略数。此证常在阳气渐复，部分邪气有欲化热之势时见之，虽比第一种证候较为少见，但比下述的证候要多见。第四种证候为肾虚标热重证——其特点为关节疼痛而有热感，局部皮肤亦略发热发红，喜将患处放于被外，但放久受凉后疼痛加重而又收回被内，如此反复。伴口干咽燥、五心烦热、小便黄、大便干、舌质红、苔黄厚而腻、脉滑数或弦滑数。然此证又能别于热痹(热痹病程短、无关节僵直变形、关节红肿热赤而疼痛.....）。此证在邪气郁久化热，或久服助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热时，可见之，但北方较少见。2、治疗原则的规律性焦老师提出了尪痹的治疗原则为:补肾祛寒为主，辅以化湿、散风、养肝荣筋、活瘀通络，强壮筋骨。他认为肝肾同源，补肾即能养肝荣筋。祛寒,化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出，活瘀通络又可达祛瘀生新之目的。若出现邪欲化热之势时，则需减少燥热之品，而加用苦坚清润之品;若出现已化热之证，则需暂投以补肾清热药,待标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还特别提出，要时时注意调护脾胃以保后天之本，尪痹的治疗原则深寓于《内经》所指出的“治病求本，急则治标、标本兼顾”的治疗大法之中，而又充实和发展了它的具体内容。3、处方用药的规律性根据治疗原则精神,焦老师拟定了4个处方供临床辨证选用:(1)补肾祛寒治尪汤——适用于肾虚寒盛证:本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成，方中以川断12~20克、补骨脂9~12克、熟地黄12~24克、制附片6~12克，补肾祛寒、填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨，为主药。以骨碎补10~ 20克、淫羊藿9~12克、炙虎骨9~12克(另煎兑入)、白芍9~ 12克、威灵仙12-15克，助肾阳、壮筋骨、散风寒、通经络、缓急舒筋，为辅药;以防风10克、麻黄3~6克、苍术6~10克、知母9~12克、炙山甲6~9克、伸筋草30克、赤芍9~12克、松节15克、地鳖虫6~10克，散风寒、祛湿浊、活血化瘀、通经散结、舒筋活络、滋肾清热，为佐药;更以牛膝12~18克强筋骨、散瘀血，引药入肾肝为使药。如遇上肢病重者:可去牛膝加片姜黄9~ 10克、羌活9~10克;瘀血明显者:可加血竭0.7~0.9克(分冲),或加活血止痛散1/3 管冲服，或加制乳香、没药、皂刺各6克，或加红花10克，或加苏木15~ 20克;腰腿痛明显者:可去松节、苍术，加桑寄生30克，并加重川断、补骨脂用量，且随汤药嚼服炙胡桃肉1~2枚;肢体关节蜷挛僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生苡米30~40克、木瓜9~12克、白僵蚕10克;关节疼重者:可加重附片用量(15 克以上时需先煎20分钟)，并加草乌6~9克，七厘散1/3管随药冲服;舌苔白腻者:可去熟地加砂仁3~5克，或加藿香10克;脾虛不运、脘胀、纳呆者:可去熟地加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克，或加千年健12~15克;有低热或关节发热者:减少桂枝、附子用量，去淫羊霍、苍术，加黄柏10~12克(须黄酒浸3-4小时，效朱丹溪“潜行散”之意)，加地骨皮10~ 12克，或知母加至12~20克，或加秦艽15~30克。(2)补肾强督治尪汤：熟地15~20克、淫羊藿9~12克、金毛狗脊30~40克、制附片9~12克、鹿角胶(烊化)10克、川断12-18克、骨碎补15~20克、羌独活各10克、桂枝12~20克、赤白芍各12克、知母12~15克、地鳖虫6~9克、防风12克、麻黄3~9克、干姜6~9克、怀牛膝12~18克、炙山甲6~9克。方解：本方以补肾祛寒治尪汤加减化裁而成。方中以熟地补肾填精;淫羊藿温补肾阳，除冷风劳气;金毛狗脊坚肾益血，壮督脉，利俯仰；共为主药。制附片补肾助阳，逐风寒湿;鹿角胶(霜)益肾生精、壮督强腰;川断补肝肾，强筋骨；骨碎补坚肾壮骨,行血补伤；羌活散风祛湿、治督脉为病、脊强而折；独活搜肾经伏风；桂枝温太阳经而通血脉；共为辅药。赤芍散血滞；白芍和血脉;知母润肾滋阴、以防桂附之燥热；地鳖虫搜剔血积、接骨疗伤；防风祛风胜湿、善治脊痛项强；麻黄散寒祛风、疏通气血；干姜逐寒温经;共为佐药。怀牛膝引药入肾、治腰膝骨痛;炙山甲散瘀通经、引药直达病所;共为使药。临证加减法:①若腰痛显著,则加桑寄生30克、杜仲12- 15克，并加重川续断及金毛狗脊的用量，且随药嚼服2枚炙胡桃肉。②若项背痛明显加葛根12~ 18克，并加重羌活的用量。③若寒盛痛重者可加重制附片的用量并加草乌6~9克、七厘散1/3管随汤药冲服。④若身体拘挛、脊背发僵，则可加片姜黄9-12克、白僵蚕9~12克、生苡米30~40克、苍耳子6~9克。若腰脊僵硬如石者，可再加急性子3-5克。⑤若舌苔厚腻者可减少熟地、去鹿角胶，加鹿角霜10克，砂仁3~5克。⑥若脾虚不运、脘胀纳呆者，可去熟地，如陈皮10~12克、焦麦芽15~30克、焦神曲12~15克，或加千年健12~ 15克。⑦若有低热或药后咽痛口干，便干，口渴者,去干姜，减少桂枝、附子用量，加黄柏12~15克(须黄酒浸3~4小时，取朱丹溪“潜行散"之意)，生地15~20克、地骨皮10~12克、秦艽15-20克。⑧若骨质受损严重、关节僵化，已成“尻以代踵、脊以代头"之势者，则可加透骨草20克、寻骨风15克、自然铜(醋淬、先煎) 6~9克、用其代替虎骨以强骨祛风。⑨对于病程缠绵、久而不愈痰湿重者，可加白芥子6~ 9克以化顽痰搜风邪、苍耳子辛通窜透以引药人骨。⑩髂关节活动受限、两腿屈伸不利者,加伸筋草30克、生苡米30克。(3)加减补肾治尪汤——适用于肾虚标热轻证:肾虚寒盛证经过治疗与休养后阳气渐振，部分邪气有欲化热之势，则会出现肾虚标热轻证。此时一定要在补肾祛寒治尪汤中减去温燥之品——减制附片为3~5克、 减桂枝为6~9克、减麻黄为2克(若汗多者可以去掉);去熟地、淫羊藿、苍术、防风、松节。加入苦以坚肾，活络疏清之品——即加生地15~20克、酒浸黄柏12克、忍冬滕15~30克、络石藤20~30克、红花9~10克、桑寄生30克、生苡米30克。方中仍保留川断、补骨脂、骨碎补、知母、赤白芍、独活、威灵仙、炙山甲、地鳖虫、伸筋草等补肾、祛风散寒、化湿，为治本之药。(4)补肾清热治尪汤——适用于肾虚标热重证: 本方一改补肾祛寒为主之组方原则，乃为急则治其标热之邪的暂用方剂。方中以川断15克、炒黄柏12克、地骨地10克、赤芍12克补肾清热为主药;桑枝30克、秦艽20~30克、忍冬藤30克、络石藤30克、蚕砂10克、威灵仙15克清热祛风除湿，且藤蔓能达四肢通经络为辅药;以羌独活各6~9克、白僵蚕9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、红花10克,祛风胜湿除僵，活血散瘀、解痉散结为辅药,使以透骨草祛风除湿、引诸药深透骨中，搜剔入骨之邪。服此方待标热之邪清除后，即据辨证论治的原则，渐渐转入补肾祛寒法为主，以治本收功。另外，焦老师还强调:①鉴于虎骨价格昂贵，且近已禁用，其经验常以透骨草15-20克、寻骨风15克、自然铜6-9克同用来代替。②尪痹病情严重、病程亦长，万勿操之过急，昨方今改。只要辨证无误，服药亦无不良反应，则应持续服50~100剂左右，疗效显著时，还需把汤药4~5剂共研细末，每日3次、每次2~3克、用温黄酒或酒水各半、或温开水送服，以便长期服用，加强疗效。焦老师精心研究制订的以上治尪痹的四个处方及其加减法，通过临床多次验证，均收到良好效果。四百多例的病因统计也说明尪痹的发病以寒湿为主。事实告诫我们，临证时切不可忘记辨证论治的原则，只有辨证准确、治法精当。方能取得满意疗效。运用上述理、法、方、药于临床实践，已达千余例之多，有效率可达90%左右，这充分证明了它确实具有规律性，能重复其疗效、丰富了临床实践，并对用现代科学手段研究本病提供了新的思路。
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