临证问诊理要•百病问诊“六要”•溺

临证问诊理要

一、百病问诊“六要”

（六）溺。一般问“颜色？次数？尿量？”

“溺”的问题，从六经来讲，主要是了解“足厥阴肝经是否抑郁？足太阳膀胱经是否热瘀？”的问题；间接了解“足少阴肾经是否寒盛？足厥阴肝经是否风动？手少阳三焦经是否下陷？”

1.外感。外感病小便异常，主要是三种情形。

一是小便不利。也就是小便少。这是乙木抑郁的缘故。乙木抑郁，往往是中焦湿盛所导致。因此，宜察其舌苔。如果乙木抑郁而出现风动的现象，那么患者还会并见口渴的症状。这是《伤寒论》《金匮要略》的文蛤证。治法要在清肺生津、利水燥土并息风达木。

二是小便黄，甚至深黄、黄赤。正常人的小便是淡黄的、清澈的。小便明显见黄，这是足厥阴肝经下郁而生热的缘故。如果并见小便短、涩、痛，则是手少阳三焦经也下陷了。《灵枢·本输》：“实则闭癃，虚则遗溺”，“闭癃”指的就是这个症状。（《素灵微蕴·气鼓解》：“所谓实者，三焦之火陷于膀胱也。”）结合其他热象，比如唇舌是否绛红、舌苔是否黄厚腻或黄厚燥，凉营热、清下热，并酌情去中焦湿热或实热可也。中成药可用桂枝茯苓胶囊+金钱草颗粒+理中丸，无汗并略觉恶寒加藿香正气水。实热则应考虑承气汤法。

三是小便过多。小便过多，可以是次数与尿量均多，也可以仅仅是尿量多。这是风木（乙木）过度疏泄的缘故。但是，风木为什么会过度疏泄？其原因要深挖。比如，胃腑燥热，右阳不降，导致左阳不升，表现为风木疏泄。这种情形，往往将导致津液枯竭而大便更加燥结。大法是承气汤+玄参、地黄、麦冬。有这种问题的病人，是少有的阳盛之人，宜珍惜先天宝贵的身体条件。至于足少阴寒水过旺，导致乙木不达，郁而生风的情形，必然是一派寒象，其小便的颜色，必然是无色的、透明的。二者不难分辨。

2.杂病。杂病小便异常，可表现为上述外感病的三种情形，这是两者的“同”。其“不同”，第一，杂病小便异常的病因并非外邪，无须开表去寒邪或清热凉营血。第二，杂病病程久，体内病理产物可成为致病因素。如结石可以导致小便黄、短、涩、痛或出血等。第三，杂病病程久，肝脾肾损伤重，其小便颜色多为红（肝之血色）、黄（脾之土色）、透明（肾之水色）。肾虚较重者，通常表现为夜尿频繁。这是肾水寒盛且夜间阴盛，肝木不达，郁而化风的缘故。医者问夜尿次数，是了解患者肾阳虚损程度的重要渠道。第四，杂病小便异常的深层病因往往是土湿水寒，或曰脾弱肾虚。