老W比较顽固，慢乙肝查出3年了，ALT每次检查均波动在60-90U/ml左右，一直拒服抗病毒药。最近连续2次查体，不仅ALT升高，空腹血糖也高了起来，一次7.8mmol／L，一次8.2mmol／L。
这下子老W慌了：大夫说我是肝源性糖尿病？我没啥症状，咋又得了糖尿病呢？
老W这情况其实临床很常见，肝炎并发糖尿病的发病率约为5%至10%，肝硬化患者发生率更高。肝脏是人体重要的物质与能量代谢器官，对血糖的调节起着十分重要的作用。一些与糖代谢有关的激素，如胰岛素生长抑素、胰高血糖等分泌后，直接经肝门静脉进入肝，肝是这些激素的第一作用器官。肝损害时，葡萄糖耐量进行性降低，其中部分患者可最终发展为糖尿病。这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病，临上称为肝源性糖尿病（HD）。
与原发性糖尿病比，肝源性糖尿病典型的“三多一少”症状不明显，而且可被慢性肝病乏力、腹胀等症状掩盖。因此，肝病患者定期监测血糖非常重要，甚至不少医院把血糖监测列入肝功检查项目内。
那么肝源性糖尿病如何治疗呢？
不可擅自服降糖药
肝源性糖尿病与原发性糖尿病在治疗上有所不同。如果发现自己患上了肝源性糖尿病，千万不能擅自使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝衰竭危及生命。
肝源性糖尿病治疗原则是改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状。因此，将控制肝病和改善肝功能放首位。随着肝病的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。所以治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键，如果能做到早发现、早治疗，大多数预后是良好的。
饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和适量增加蛋白质、维生素、纤维素的摄入，强调少量多餐和少吃高糖、高脂肪食物。但伴肝性脑病患者应控制蛋白质的摄入，在补充葡萄糖的同时使用胰岛素，以促进葡萄糖的转化。
如果基础治疗效果不佳，最好尽早使用胰岛素，因为胰岛素具有降低血糖、促进肝糖原合成及保肝等多重作用，是治疗肝源性糖尿病和防治肝衰竭的首选降糖药。尽量用中、短效胰岛素制剂，于餐前30分钟左右皮下注射，治疗中要注意监测血糖，随时调整胰岛素剂量，防范低血糖的发生。当肝硬化发生腹水并感染时，要积极控制感染，否则血糖不易控制。同时，在治疗中避免使用肾上腺皮质激素及噻嗪类利尿药等。
适宜运动，可得永年！
适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化，有利于控制血糖，患者最好选择轻体力的有氧运动，如步行、太极拳等，每次运动30分钟左右，每日1次，且应在餐后2小时后进行，餐后2小时内最好保持相对安静，以免活动过多，加重肝负担。对于肝功能损伤较严重者要注意休息，防止肝负荷过重。
因为老W没有肝硬化的情况，慢性肝炎长期不加以控制，是发生糖尿病的主要原因。我给的建议是立即启动恩替卡韦抗HBV并保肝治疗，给以糖尿病饮食并适宜的运动。密切监测血糖，如果6周内血糖不能恢复，则启动胰岛素降糖治疗。
作者：济宁市公共卫生医疗中心 邵国辉主任
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