邵国辉
山东省济宁市公共卫生医疗中心病区主任，副主任医师，中国民族中医药协会肝病分会委员，山东省中西医结合医师分会肝病学专家委员会委员，山东省中西医结合学会传染病、肝病专业委员会委员，济宁医学院兼职副教授。“健康中国-肝胆病防治行动”全国肝病咨询专家。从事传染病防治工作20余年，在常见传染病的临床诊疗方面，经验丰富。特别在重型肝炎、肝衰竭及中西医结合防治肝纤维化方面有独到见解。发表中华系列及国家级核心期刊论文10余篇，主持完成抗HBV治疗及防治肝硬化相关市级科研课题2项。
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。而乙肝是肝癌常见病因，近十几年来随着抗HBV药物广泛应用，我国乙肝得到很好控制，但肝癌发病率和死亡率仍较高。抗HBV药物对肝癌到底有没有影响？老王是个慢乙肝病人，30年前查体发现HBV感染，当时肝功正常未治疗。2003年出现肝功异常，诊断为HBeAg阳性慢性乙型肝炎，给予拉米夫定抗病毒治疗，应答好。2005年改用给予恩替卡韦抗病毒治疗。2010年实现HBeAg血清学转换，HBV DNA持续低于500 IU/mL。但HBsAg一直在1500IU/ml左右。2019年5月彩超提示肝脏右叶见一1.0×1.2cm低密度病灶，经完善腹部强化CT并结合AFP值升高情况，诊断为原发性肝癌Ia期。鉴于肝功能Child-Pugh评分A级，遂给以手术切除治疗。术后恢复良好，随访至今未见复发。但老王一直有困惑：我一直在规范服用抗病毒药物，为什么还会发生肝癌？就这个问题，肝胆相照君给您科普一下。首先，发生HBV相关HCC的危险因素相当多，包括病毒和血清学指标、病毒遗传学、肝病状态和是否合并其他病毒感染、代谢和环境因素等。
慢性乙型肝炎患者如何来降低肝癌发生率呢？我们要从两个方面着手，一个是病毒因素，另一个则是非病毒因素。
慢性HBV感染与HCC发生之间具有明确的因果关系。分子学研究显示，HBV DNA整合到宿主基因组中会导致基因组不稳定，从而可能引起肝癌形成。此外，HBV和免疫细胞相互作用引起持续肝脏炎症反应也可能改变宿主基因的表达状态，从而诱发HCC。
目前已证明，与肝癌发生相关性的HBV因素包括HBV DNA高水平、HBeAg阳性、HBsAg高水平。首先，应用抗HBV药物，我们必须追求HBV DNA低于最低检测下限。其次，要追求HBeAg血清学转换，再则力争HBsAg降至最低甚至达到临床治愈。这些老王显然没有做到，一是HBV DNA要进行高灵敏检测，低于12 IU/mL是理想的，另外HBsAg仍较高。
有大量证据表明，长期抗病毒治疗实现持续病毒控制可使CHB患者罹患肝癌的风险大大降低，但无法完全消除这一风险。为最大限度提高抗HBV对HCC降低的影响，追求临床治愈是理想的目标。
肝癌发生的因素诸多，大家不是也见过不少既没有HBV又没有HCV感染的肝癌患者吗？慢乙肝患者发生肝癌的非病毒因素也不少，如下图。对于CHB患者，当病毒受到抑制时，非病毒危险因素在肝癌发生中的作用可能会凸显。越来越多的证据支持这样的事实。也就是说肥胖、糖尿病、多重代谢危险因素、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、饮酒和吸烟等是目前已知与HBV相关肝癌发生有关的非病毒因素。
因此CHB患者要加强对肥胖、糖尿病的管理。另外，结合个人情况做一些生活方式改变，比如戒酒、戒烟；适度体育锻炼、健康饮食、精神调适等，以进一步降低HBV相关HCC的风险。抗HBV药物可降低肝癌发生的风险，达到临床治愈可最大限度降低HBV相关肝癌发生率，但仍不能完全避免。非病毒因素在肝癌的发生也起着重要作用，预防肝癌发生还要我们从诸多方面努力。
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