《伤寒论》中三阴病“阳气来复”的生理、病理意义

樊志丽， 周春祥

阳气为一身之本， 阳气的盛衰往往决定疾病的顺逆， 关系到患者的生死存亡。 “存得一分阳气， 便有一分生机”， 张仲景保阳的治疗法则， 为后人树立了楷模。 任何患者， 只要还有生命活力的气机存在， 便有“阳气来复”的征象。 阳气来复不仅有其病理意义(包括阳气过复) ， 还有其生理意义， 更重要的是准确判断“阳气来复”的征兆， 因势利导的给予治疗护理， 使疾病痊愈。

1 《伤寒论》三阴病中“阳气来复”的病理意义

就三阴病阳虚证而言， 病尽而愈就是指在疾病传变规律中由于自身调节或者治疗得当， 使得三阴病的“阳气来复”，疾病由重到轻， 这是疾病好转的迹象。 太阴病、少阴病和厥阴病阳衰阴盛时， 在正邪斗争过程中， 出现正盛邪衰， 即“阳气来复”。

太阴病阳虚与少阴病的阳虚在发展上是极其紧密的， 如第 277 条“自利、不渴者属太阴， 以其脏有寒故也。 当温之，宜服四逆辈。”然原文此处却不用理中汤而“宜服四逆辈”，究其原因是中焦的太阴下利和下焦的少阴下利， 两者之间不是不可逾越的。 中焦的下利如果太重就会形成下焦的下利，太阴的寒邪太重就会导致少阴肾阳的虚衰。 此处的“宜服四逆辈”所对应的证应是指少阴肾阳虚衰证。

“阳气来复”一方面是由于自身的调节作用， 正气较邪气而言， 比较强盛， 即太阴、少阴病的阳虚不甚， 在正邪斗争过程中， 正胜于邪， 出现“阳气来复”， 特别是太阴病。 太阴病在三阴病中阳虚程度较厥阴、 少阴病为轻， 阳气尚能充实于四末， 故手足温而不厥冷， 即正气尚可， 通过自 身的调节阳气易复。 如太阴病中“伤寒脉浮而缓……虽暴烦， 下利日 十余行，必自止， 以脾家实， 腐秽去故也。” 而少阴与厥阴病可由太阴病发展而成， 一般较太阴病阳虚甚， 少阴病中“少阴病， ……自下利， 脉暴微， 手足反温， …… 为欲解也， 虽烦下利， 必自愈。”病情较轻者可通过自 身调节， 阳气恢复而愈， 但多数情况下， 所谓“欲愈”“欲解”“自愈”， 是谓可治。 即预后良好的意思， 并非守株待兔坐等其愈。

如“少阴病， 下利， 若利自 止， 恶寒而蜷卧， 手足温者， 可治。”“少阴病， 恶寒而蜷， 时自烦， 欲去衣被者， 可治。”是指虽然少阴阳虚较甚， 不能通过自 身的调节使“阳气来复”， 但是通过“可治”两字可知， 适当的治疗护理， 在药物的调理下可以使“阳气来复”。 少阴病阳虚过甚， 已经无法通过自身的调节使阳气恢复， 只能通过药物的干预来使阳气恢复， 经过正确治疗后， 阳气逐渐恢复， 如通过用药使四肢厥冷转为温暖，下利或下利清谷逐渐停止， 时觉心烦、欲去衣被、脉象由微弱转为和缓， 达到阳复阴退、正胜邪却的佳兆， 使其预后良好。同样在厥阴病中提到的“两阴交尽名曰厥阴”阴之极阳之始 ［1］ ， 即厥阴为阴寒极盛的阶段， 生理上有阴尽而阳生， 其中每有“阳气来复”的转机。 厥热胜复证是邪入厥阴， 厥阴阴尽阳生生理功能发生障碍的一种复杂的病理状态。 伤寒至此， 阳生者则生， 阳不生者则死， 此处的阳生也包括两方面:在厥阴病中寒厥的本质是阳气衰微到极点， 若机体自 身调节良好， 阳气渐复， 表现为厥热相应， 正复邪除， 则病可自 愈， 如“伤寒发热四日， 厥反三日， 复热四日， 厥少热多， 其病当愈。”若厥多于热， 或先热后厥， 正气不胜邪气， 阳气过虚， 阳复不足以祛寒， 则应借助于药物来达到助阳的作用， 即服用回阳之剂， 此时治疗调护得当， 阳气渐复， 则病愈。

2 阳复过程中的阳复太过

2． 1 少阴病、太阴病中阳气过复的表现

由于太阳与少阴相表里， 少阴病阳虚阴寒证的阳复太过， 则会表现为脏邪还腑， 即热移膀胱。 “少阴病， 八九日， 一身手足尽热， 以热在膀胱， 必便血也。”

《伤寒论》第 187 条“伤寒脉浮而缓， 手足自 温者， 是为系在太阴。 太阴者， 身当发黄， 若小便自 利者， 不能发黄。 至七八日， 大便硬者， 为阳明病也。” 此处的原文则是指太阴病阳复太过转入阳明病。

2． 2 厥阴病中阳气过复的表现

寒厥除了阳复发热， 甚或见阴盛格阳， 浮阳欲脱之象， 一般寒厥不发热。 “下利， 寸脉反浮数， 尺中自涩者， 必清脓血。” “下利， 脉沉玄， 下重也; 脉大者， 为未止; 脉微弱数者， 为欲自止， 虽发热， 不死。” “下利，脉数而渴者， 今自愈。 设不差， 必清脓血， 以有热故也。” 此三条明显是阳气过复而致的发热。

自身调节所致的“阳气来复”， 绝不会恢复太过。 阳气过复所表现的阳热证， 是由于过服回阳之剂所致。 试想病理状态下(特别是严重病理状态下) ， 生理功能如何得以正常进行? 由少阴阴盛阳衰证发展而来的厥阴寒厥， 即使用大剂回阳救逆药亦难挽回， 怎能设想她能自 然而然的由寒厥下利证转成寒热错杂证甚至实热证 ［2］ ?

3 《伤寒论》三阴病中“阳气来复”的生理意义

三阴病中“阳气来复”的生理特性主要表现在三阴病的欲解时。 太阴病欲解时， 从亥至丑上。 少阴病欲解时， 从子至寅上。 厥阴病欲解时， 从丑至卯。 三阴病欲解时， 都与阳气活动有关， 并且体现了张仲景“助阳” “生阳”的思想。 太阴病与少阴病的主要病机是因阳气不足而引起的虚寒证， 太阴病欲解时和少阴病欲解时共有的时段是子时和丑时， 这是地阳生成的时间 ［3］ 。 另一方面， 人体太阴经气和少阴经气的阳气在子丑时段形成。 所以欲解时其实是外界助阳和自 身生阳使疾病向愈的时间段。 太阴病欲解时， 从亥至丑上。 从亥至丑， 夜半了， 理论上说是阴盛的时候， 亥之时， 阴气虽盛，但升了阳， 阴极阳升， 阳气升， 阴气就要退了。

在太阳阳明所对应的时辰时， 即巳到戌时， 阳气是一天当中最盛的， 在此时可得到更多的阳气， 不是更容易病愈吗?为什么在阳 气很少的少阳 所对应的时辰反而容易病愈呢?是不是如肾气丸(干地黄 240 g， 山药 120 g， 山茱萸 120 g， 泽泻 90 g， 茯苓 90 g， 牡丹皮 90 g， 桂枝 30 g， 附子 30 g) 中桂枝附子的作用一样， 虽总体作用为补阳， 但是不管在药味还是药量上滋阴药大大多于补阳药， 少量补阳药与大量滋阴药为伍， 旨在微微生火， 少火生气。 体现阴中求阳， 使阳有所化。

而“阴中求阳， 使阳有所化”是人体一种生理机制， 阴阳的互生作用， 亦可理解为阴中求阳阳中求阴， 肾气丸的精妙之处就在于其很好的遵循了这一生理特性， 故其效果显著。 欲解时也同时体现着这种理念， 三阴经的生理状态是虽然阴气较盛， 但其有少量阳气的生发， 而不是大量的阳气生成， 这和三阳经是截然不同的， 顺应其生理特性， 才有了三阴病的欲解时， 所以三阴病的欲解时不是在阳气旺盛的巳到戌时， 不是外界阳气越旺， 三阴病的阳复就越好。

从另外一方面讲也体现了中医治病重在调节， 使其恢复自身的平衡， 而不是一味的强加干预。 强调治病应顺应生理趋势以达到治疗疾病的目 的。 顺应生理趋势当然也包括协调平衡自身和环境的关系， 维持自 身与环境的统一。 这也是预防疾病， 和养生所要遵循的基本原则。

中医历来重视预防， 《素问· 四气调神大论》指出: “圣人不治已病治未病， 不治已乱治未乱”。 《素问 · 上古天真论》云: “上古之人， 其知道者……而尽终其天年， 度百岁 乃去”， 《灵枢· 邪客》说: “人与天地相应。” 即言人体的生理活动与自然界的变化规律是相适应的。 从养生和预防疾病的角度来讲， 人体自 身具有适应能力， 在了解和掌握自 然变化规律基础上， 主动采取相应措施以适应其变化， 这样才能使各种生理活动与自 然界的节律相应而协调有序， 增强正气，避免邪气的侵害， 从而起到预防疾病和养生的作用 ［4］ 。

4 “阳气来复”的表现及正确识别的重要性

伤寒论中有关三阴病“阳气来复”病情好转或自 愈的条文包括: 太阴病“伤寒脉浮而缓， ……虽暴烦， 下利日 十余行，必自止， 以脾家实， 腐秽去故也。” 少阴病“少阴病， ……自 下利， 脉暴微， 手足反温， …… 为 欲解也， 虽烦下利， 必自 愈。”

“少阴病， 下利， 若利自止， 恶寒而蜷卧， 手足温者， 可治。”“少阴病， 恶寒而蜷， 时自烦， 欲去衣被者， 可治。”厥阴病“伤寒发热四日， 厥反三日， 复热四日， 厥少热多， 其病当愈。”“伤寒发热， 下利， 厥逆， 躁不得卧者， 死。” “下利， 有微热而渴， 脉弱者， 今自愈。”“下利， 脉数， 有微热汗出， 今自愈。”以上预示三阴病“阳气来复”的症状及特征可概括为: 病程与时间、口渴、汗出、脉象、发热、手足自温、自烦等。

发热与厥出现的先后时间， 先厥后发热为欲愈， 先发热后厥为病进。 口渴常伴有热象， 如发热、脉数等症， 提示阳气回复。 “阳加于阴， 谓之汗。” 自 汗出后气机通畅， 身体舒缓，口不干燥， 小便通利， 则阴阳表里自 和， 和则自 愈。 在三阴病中， 若出现脉长、脉浮、脉数等症， 均是正气奋起抗邪阳气有所恢复的征兆， 故可自愈。 “脉微缓者， 为欲愈也”， 此为阳气有力抗邪之表现。

显然这些症状和特征并不是三阴病“阳气来复”所特有的， 如何正确区分、判断“阳气来复”的征兆或表现(如发热、烦躁) 与病理性发热、烦躁、 汗出等的区别， 对疾病的诊断和治疗至关重要。 如“伤寒脉迟， 六七日， 而反与黄芩汤彻其热。 脉迟为寒， 今与黄芩汤， 复除其热， 腹中应冷， 当不能食;今反能食， 此名除中， 必死。” 此乃厥阴中寒误服寒药而致死之证， 其病初起即发厥而利， 至六七日， 正当阳气回复发热之际， 或阳气初复， 发热而利未止， 医者误作热利而用黄芩汤，以致造成除中危候。 故对阴寒盛极时来复的阳气， 当倍加珍惜顾护， 因为这种阳复之气可以推动疾病向康复方向转化，所以医者遣方用药只能因势利导用附子、 干姜、 桂枝等温热之品， 来温阳散寒， 鼓舞“阳气来复”， 助病自 愈， 切不可以寒凉之品折杀其势 ［5］ 。

充分了解机体的生理特征和疾病的病理生理， 并准确的抓住时机， 顺其病势做出对疾病最好的措施进行干预， 会收到事半功倍的效果。

张仲景对于疾病自愈的规律有着深刻和详细的揭示， 在整个六经病阶段均有可能出现自愈， 只要善于把握病程中出现有自愈倾向的征兆， 就可了解疾病的转归， 避免不必要的治疗或过度治疗， 其中蕴含的中医理论和经验值得学习和深入研究。