内镜下Sublay修补术的再认识

作者：吴立胜

文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(7) 

摘 要

腹壁疝的修补技术处于动态发展中，目前有确切证据的腹壁疝修补术仍是腹腔镜腹腔内补片植入术（IPOM）和开放Sublay修补术，组织结构分离术的应用进一步拓宽了IPOM和Sublay修补术治疗巨大腹壁疝的适应证。笔者认为：内镜下Sublay修补术理论上结合了开放Sublay修补术和腹腔镜IPOM的优点，但该手术方式具有医源性破坏肌腱间隔的正常力学结构等缺点，需严格规范适应证和进一步深入研究。

腹壁疝最佳治疗方法一直是疝和腹壁外科领域的探索重点之一，目前尚无完美的治疗方式。近年来，内镜下Sublay修补术被提出和讨论，提倡者认为：腹壁的问题从腹壁解决，既能让补片不植入腹腔，减少材料植入腹腔与内脏接触的固有缺陷，又能通过内镜技术减少原开放Sublay修补术分离面积大、创伤大的缺陷。然而这种新型技术的运用有被放大倾向。因此，重新认识Sublay修补术和腹腔内补片植入术（intra-peritoneal onlay mesh，IPOM），才能在修复腹壁疝时作出正确选择。

一、Sublay修补术的优缺点

根据腹壁疝修补时补片放置层次的不同，手术方式常分为Onlay、Inlay、Sublay、Underlay和IPOM。Inlay手术方式术后疝复发率高。Onlay和Sublay两种手术方式比较，Onlay修补术后切口并发症发生率、血清肿发生率和疝复发率均明显高于Sublay修补术。因此，目前Inlay和Onlay手术方式不作为腹壁疝的常规治疗手段。Sublay修补术是指肌后修补术，Underlay技术是指腹膜前修补术，其实质均是补片位于肌后和腹膜前间隙，不同之处在于命名时Sublay修补术运用半月线以下腹壁，而Underlay修补术在半月线以上，解剖学半月线以下无腹直肌后鞘。

Sublay修补术的雏形来自Stoppa教授提出的正中入路双侧腹股沟疝修补术，而Jean Rives和Rene Stoppa于20世纪60年代在此基础上改善为开放Rives-Stoppa肌后修复术，并得到George Wantz推广和发展。

Sublay修补术由于将补片放置于肌后腹膜前，可通过腹压充分贯彻力学原理，更好稳定补片，从而在开放性手术时效果最为可靠。同时Sublay修补术使用的补片为普通非防粘连补片，具有明显价格优势，且补片位于肌后不与腹腔内脏器接触，不会引起内脏侵蚀和严重腹腔粘连等腹腔内并发症。但开放Sublay修补术需要对腹壁进行广泛分离，创伤大、血清肿发生率高、易引起感染，局部皮瓣出现坏死等，切口并发症发生率高达8%~24%，病人住院时间长。

二、IPOM的优缺点

针对Sublay修补术存在上述缺陷，LeBlanc和Booth于1993年首先提出IPOM技术理念，即不对腹壁进行过多分离，从而减少腹壁损伤，将补片置于相对容易放置的腹腔内。得益于腹腔镜技术的发展，这种创新的腹腔镜腹壁切口疝修补术（laparoscopic ventral incisional hernia repair，LVHR），可以将防粘连补片放置于腹腔内，从而使手术难度整体降低，补片的平整固定较开放Sublay修补术更容易，且切口明显减小，未对腹壁广泛游离，极大降低了感染发生率。

IPOM与开放疝修复术比较，手术切口更小，还可同时探查诊断腹腔内疾病，美容效果好且术后疼痛轻。此外，腹膜内放置补片可以避免广泛组织解剖，从而降低手术部位感染率，特别是补片感染。IPOM plus手术方式进一步关闭腹壁疝或切口疝的疝环，降低术后疝复发率和腹壁膨出及血清肿发生率。LVHR-IPOM较传统开放手术具有显著优势，因此，过去十几年其一直是切口疝治疗的主流手术方式，也被国际指南推荐，有较多高级别循证医学证据佐证。

但随着随访数据的收集，基于IPOM技术应用的材料学和手术方式相关不良事件也逐渐显现，集中体现为：（1）尚无商品化的医用补片能绝对防粘连，因此肠粘连乃至粘连性肠梗阻的风险一直存在。（2）防粘连补片价格高昂。（3）术中放置补片时，若边缘不平整会导致补片侵蚀肠管，引起肠瘘。（4）对于腹膜与肠管严重粘连病人，分离粘连过程中也存在肠管损伤风险。（5）需要使用钉枪固定或缝线全层贯穿固定补片，将引起术后慢性疼痛发生。

三、Sublay修补术和IPOM的应用比较

Al Chalabi等对2008―2013年腹腔镜IPOM与开放Sublay修补术的所有随机对照试验行荟萃分析，最终5项随机对照试验纳入研究，共611例病人，腹腔镜IPOM组306例，开放Sublay组305例；研究随访时间为2~35个月。其结果显示：2组病人术后疝复发率、手术时间和住院时间比较，差异均无统计学意义，但腹腔镜IPOM组术后感染发生率是Sublay组的1/5。

Köckerling等对9 907例择期腹壁疝修补术病人进行为期1年随访；使用倾向评分匹配，4 110例腹腔镜IPOM和5 797例Sublay修补术中，3 965对（96.5%）匹配成功。其研究结果显示：两种手术方式病人术后1年的慢性疼痛及疝复发率比较，差异无均统计学意义。腹腔镜IPOM的缺点是明显增加术中并发症发生率，特别是术中出血、肠道和其他器官损伤；开放Sublay修补术病人术后并发症发生率明显升高，主要是手术部位感染、血清肿和出血，并伴有并发症相关再手术发生率较高。此外，Sublay组病人住院时间也显著延长。

四、组织结构分离技术在腹壁疝与切口疝中的应用

由于标准IPOM不关闭腹壁缺损，易出现修复术后疝复发率相对偏高、使用防粘连补片面积大、腹壁膨出率高等缺陷。IPOM演变为IPOM plus，IPOM plus需关闭腹壁疝环缺损，明显改善腹壁疝修复效果。但对于巨大腹壁疝特别是存在腹腔失容等情况下，缺损常难以直接关闭。1990年Ramirez等通过解剖11例新鲜尸体标本腹壁，首次发现松解腹外斜肌与腹直肌后鞘，可以达到肌肉滑行带来的组织松解，从而进一步利于腹壁重建，即开放前入路的组织结构分离技术（component separation technique，CST）。

但单纯通过CST进行腹壁疝修补存在疝高复发率与由于腹壁穿支血管受损导致的皮瓣坏死、皮下积液等并发症。