谈谈腹腔镜胃癌手术学习曲线的时代变迁

以前很多专家提过，腹腔镜胃癌手术的学习曲线大概是40例左右。

但是随着时代的发展、技术的进步，时过境迁我们有必要再次审视这一标准。

提出40例学习曲线的背景一般说的是从开放手术转向腔镜手术，在我们具有扎实且熟练的基础之上，40例腔镜手术可以达到一个相对来说比较熟练的操作。

但是现在很多年轻医生，进入临床以后可能一开始就是腔镜。从扶镜手、助手开始，缺失开放手术的基本功和经验。这样就失去了原来提出的40例学习曲线的基础。

年轻医生掌握腔镜技术就需要新思路和新方法。

曾经有器械护士评价某位年轻医生的手术：遇到常规的腔镜手术，技术还算熟练，但遇到开放手术，就显得十分生疏。

毫无疑问，开放手术的经验不足以满足腔镜手术所需，而腔镜手术的经验反过来也不足以满足开放手术所需。

多数专家认为，开放手术的适应症是大于腔镜手术的，有些手术开放能做，但腔镜未必能做。

对于胃癌来说，绝大多数手术只要腔镜能做，开放也能做。

反过来却不是这样的，所以未来的腔镜外科医生更要特别特别特别珍惜每一台开放手术，珍惜每一台开放手术所带来的经验。因为他们很难再有机会获得像老师们那么多的开放手术机会与开放手术经验。

与开放手术转腔镜手术的医生不同，开放手术既有视觉解剖，又有触觉解剖，而腔镜手术基本上只有视觉解剖。

尤其是现在能量设备的性能都很强大，小的意外损伤，比如肠管或者是血管在第一时间很难发现。如果没有合理的手术流程设计和手术分线控制方法，有时误入歧途很远也很难发现的了。

下面来谈两条学习曲线：

第一条学习曲线是开放手术转腔镜手术的学习曲线，但前40例的病例中，容易犯以下几种错误。

一，损伤横结肠肠壁；二，损伤横结肠系膜；三，损伤肝门；四，损伤胰腺；五，损伤脾动静脉；六，损伤脾脏。

第二条为开放手术经验不足，直奔腔镜手术。

除了上述几点容易犯的错误以外，另外会有三个方面的问题。

第一，应对黏连和解剖学变异的能力不足；

第二，应对肥胖病人的经验不足；

第三，应对局部进展期肿瘤经验不足；

第四，应对镜下突发意外出血及脏器损伤等的应对经验不足；

第五，应对紧急情况下中转开腹的经验不足。

所以针对于新时代的新情况，在失去熟练掌握开放手术的基础之上，40例的学习曲线又无从谈起。年轻外科医生该如何拥有熟练的腔镜操作技能呢？

这需要运用新的方法！

——有点类似于和平年代如何保证军队有旺盛的战斗力！

我们的经验是：

新时代，新理念！

新时代，新方法！

新时代，新思路！

下面就这个问题浅谈一下：

第一，首先掌握手术原则和解剖学变异。手术原则指的病变切除范围和淋巴结清扫范围，解剖学变异指的是胃癌手术相关血管的解剖学类型与所占比例。

第二，掌握正确的解剖方法。比如我们手术团队提出的三明治法。

第三，掌握胃癌手术的分区与各分区之间的衔接。

第四，牢记每一个分区的解剖学要领。

比如幽门下区，对于大网膜与横结肠的关系及横结肠系膜与胃及胃壁的关系，我们手术团队提出的是“拿得起，放的下”。

所谓“拿得起”是在处理大网膜与横结肠肠壁的关系时，要将横结肠肠壁从大网膜上游离下来；

而“放得下”指的是一旦横结肠肠壁完全游离之后，剩下的就是横结肠系膜了，那么就要将横结肠系膜从胃壁和胃系膜上放下来，否则就会损伤横结肠和横结肠系膜。

在肝门区，根据具体的肿瘤分期与解剖学难易程度，完成三明治的三步解剖，或者两步解剖，甚至是一步半解剖，最后剩余的解剖要在胃左区处理完后再解剖，以免勉强分离损伤门脉或肝动脉等。

胃左区一般来说问题不大，但要注意两个方面：一，尽可能最大限度扩展“欢乐间隙”；二，注意胃左动静脉的关系，小心不要意外损伤胃左血管。

最后一个分区为脾门区，如果觉得黄昌明教授的黄氏三步法不好掌握，或是掌握起来有困难，可以试试我们手术团队的三明治法脾门区淋巴结清扫，也许更能容易掌握。

总之，外科技术需要与时俱进、审时度势方能根据时代的变化来调整自己。

我想说的是在通过40例学习曲线成长为技术熟练的胃癌腹腔镜专家的可能性日趋减少。

年轻医生需要运用新的思维观念和方法来掌握腹腔镜胃癌手术。