(28)[转载]陈雁黎主任医师运用经方大柴胡汤临证经验

摘要：大柴胡汤出自《金匮要略》，系小柴胡汤与小承气汤两方加减而成，主治少阳阳明合病，为和解少阳、内下热结的常用方剂。陈雁黎主任医师以大柴胡汤合方治疗郁热、瘀血、肝炎、瘀滞等疾病，取得较好效果。总结其临证经验，以飨大众。

　　大柴胡汤方是小柴胡汤合小承气汤的加减方，临床主要用于治疗汗出表不解，邪热侵入半表半里而偏于里，瘀于上腹部肋脘之间而导致的胀满疼痛、恶心呕吐、口干口苦、苔腻、尿黄便秘等证，即病机属阳、实、热的胆、肝、胃综合征。目前国人饮食多肉多酒、少动熬夜、体质肥胖，易引发高血压、高血脂、高血糖、健忘、性功能减退、月经不调等疾病，皆可用此方加减治疗。陈雁黎主任医师从医五十余载，始终默默坚守、践行着胡希恕先生的学术思想，传道经方，体现经方的临床疗效与生命力。冯世纶教授谓：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学”“中医胜于西医者，大抵以《伤寒论》独甚。”陈老师著有《胡希恕＜伤寒论＞方证辨证》一书，2015年6月由中国中医药出版社出版。《伤寒论》有合病、并病之论，临床患者常同时患有多种疾病，故老师应用本方时，根据兼证的不同，选用合方治疗，效果显著。现将随师临证验案，整理数例，介绍如下。

1大柴胡加石膏汤

　　张某，女，50岁，2014年12月就诊。感冒10余天，口服快克、白加黑等药物效果不佳，症见咳嗽、咳痰（色黄，不易咳出），偶感头晕、鼻塞、口干、口苦，胸腹胀满不适，全身不舒，肩背部肌肉强硬，大便干，2~3日一行；查舌淡红，苔薄黄，脉浮。证属汗出表不解，邪热郁于少阳，太阳少阳阳明合病，治以清热解毒。方用柴胡15g、炒枳实12g、法半夏10g、白芍10g、黄芩12g、生大黄6g（后下）、生石膏40g、生姜3大片、大枣3枚，3剂。复诊，上述症状明显减轻，减石膏，再服上方5剂，痊愈。

2大柴胡合茵陈蒿汤

　　张某，女，56岁，2005年秋就诊，因胆结石疼痛加重住院，欲行手术治疗，后出现黄疸，遂来门诊行中医治疗，症见身体壮实，一身面目悉黄，巩膜黄染，右胁胀满，口干口苦，恶心欲吐，食不下，见旁人吃饭便恶心反胃，尿茶色，便干色灰白，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均超过600单位，证属少阳阳明合病，兼有瘀血，治以疏肝、清热、利湿。方用：柴胡15g、炒枳实12g、法半夏10g、白芍10g、黄芩12g、生大黄10g（后下）、茵陈15g、栀子10g、生石膏30g、生姜3大片、大枣3枚，2剂。先煎茵陈，再煎余药，生大黄打碎后下煮1～2min。因患者恶心较重，必用鲜生姜，嘱患者当日在家中煎服。空腹服药后，大便数次，解下许多棕黄色黏液及粪便，尔后能进稀饭，又将前方大黄减为6g，两次共服药6剂，黄疸消退，1周后行手术治疗。

3大柴胡与小陷胸汤合方

　　杨某，男，45岁，2008年11月中旬就诊。患者近半年来右胁胀痛反复发作，食油腻食物胀痛更甚。症见体胖，右胁胀痛，按之加重，口干，恶心时作，晚上偶有发热，能自行消退，纳可，便干结，1~2天1行。查舌质红，苔厚腻，脉弦数。彩超示：胆结石合并胆囊炎，证属少阳阳明合病，湿热郁阻肝胆，治以疏肝利胆。方用：柴胡15g、炒枳实15g、法半夏10g、白芍12g、黄芩12g、生大黄10g（后下）、黄连6g、全瓜蒌20g、鸡内金10g、金钱草20g、生姜3大片、大枣4枚。上药服用3剂后，疼痛有所减轻，大便稀，每日2~3次，便出许多黄色黏液。又将原方大黄量减为6g，继服5剂，右胁胀痛消失。1个月后复查彩超，未见结石，仅为胆囊炎。

4大柴胡与桂枝茯苓丸合方

　　李某，女，70岁，2014年6月初就诊。患者5年前被诊断为支气管哮喘，常年使用激素喷剂，近年来间断口服中药，效果不佳，活动后喘息明显。近2周患者哮喘发作，喘息加重，伴胸闷、腹满、口唇紫暗、口干、口苦症状；大便干燥，2天1行，寐差，气短。查舌质暗红，苔薄白，脉沉缓。证属少阳阳明合病，兼有瘀血，治以和解少阳阳明，活血化瘀。方用：柴胡12g、炒枳实10g、法半夏6g、白芍10g、黄芩15g、酒大黄6g、茯苓10g、桂枝10g、桃仁10g、牡丹皮10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣4枚。上药服用5剂后，患者诸证明显减轻，停用激素喷剂，继服10剂后停药，随访半年哮喘未再发作。本方虽非活血化瘀之峻药，但祛瘀作用相对较好，胜过血府逐瘀汤，对证用药，常有良效。

5大柴胡与桃核承气汤合方

　　杜某，男，60岁，2014年8月初就诊。患者2年前诊断为结肠癌，半年前出现肝转移，诉全腹胀满疼痛、口苦、恶心、欲呕、口干、口渴，烦躁不安，少腹按之硬痛，无矢气，大便1周未行；查舌暗红，苔白腻，脉沉。证属少阳阳明合病兼下焦蓄血，治以通便逐瘀、和解少阳。方用：柴胡12g、炒枳实10g、法半夏12g、白芍12g、黄芩15g、酒大黄6g、桂枝10g、桃仁12g、芒硝10g（冲服）、生姜3大片、炙甘草10g、大枣4枚。上药服用3剂后，患者诸证明显减轻，大便通。

6大柴胡与大黄牡丹汤合方

　　患者，男，40岁，2012年6月初就诊。患者痔疮发作，肛门疼痛，大便带血，肝区隐痛不适，口苦，纳可，小便黄，寐多；查舌淡红，苔薄腻，脉细弦。证属肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，挟有瘀滞。治以疏肝清热、散结消肿，方用：柴胡12g、炒枳实9g、法半夏9g、白芍12g、黄芩9g、酒大黄6g、芒硝6g、冬瓜子9g、桃仁10g、牡丹皮10g、生姜3大片、炙甘草6g、大枣4枚。上药服用3剂后，患者大便排出黑色黏物，胁痛减轻，痔疮疼痛明显减轻，再将上方去芒硝后继服数剂，患者诸证消失。

结语：《伤寒论》的灵魂是方证辨证，只要方证和辨证相对应、相吻合就可以用药，不必受脏腑、病因、病名等拘束。以上病例之所以能取得较好的疗效，便是陈老师抓住了大柴胡汤的适应证：呕不止，心下急，郁郁微烦；热结在里，汗出而表不解；心下痞硬，呕吐而下利，内实苔黄者，下之则愈，即郁热、瘀血、肝炎、瘀滞、咳喘无表证者，这就是“方证相对”的体现。根据陈老师多年运用大柴胡汤的临证经验，“有是证用是方”，合理运用经方可起到事半功倍的效果。