特别说明：原文《医养结合养老机构服务效率及其影响因素——基于山东省226家医养结合养老机构数据分析》刊载于《重庆社会科学（2020年第5期）》，作者：王洪娜，人口学博士，山东省卫生健康宣传教育中心副研究员。本文做摘选改动后发表。本文已获作者授权发布，不得私自转载。
当前，国内专家学者对于医养结合服务业的研究主要从以下三个维度开展:
一是通过剖析发达国家相对完善成熟的养老模式，总结其经验与教训，探寻适合我国国情的养老模式；二是从医养结合服务业发展的现状、问题及影响因素着手，提出相应对策；三是从典型个案的细致剖析来透视医养结合服务业的发展状况、存在问题，提出政策建议。
这些视角为进一步深入研究医养结合服务业发展奠定了基础，在“医养结合”养老服务模式的种类、具体形式以及面临的各种问题等方面成果较多。
但是，“医养结合”养老模式存在哪些优势？发展“医养结合”是否有利于提高养老机构的服务效率？医养结合机构的服务效率受哪些因素影响？
本文对医养结合机构的服务效率及影响因素进行评估和分析，及时总结经验，对于适时调整政策、促进行业发展具有参考价值。
（特别说明，该部分内容为专业分析，想直接看分析结果的朋友可以略过，直接看第二部分内容）
（一）医养结合养老机构的主要类型
医养结合养老机构仍属于养老机构。在我国，养老机构按照登记机关，可分为企业、民办非企业和事业编组织三类；按照设立主体，可分为公办机构和民办机构；按照设立目的，可分为盈利机构和非盈利机构。
根据承办主体和主要服务方向，可以将医养结合机构分为医疗机构承办养老机构和养老机构内设医疗机构两种。
1.医疗机构承办养老机构。
截至2019年4月，山东省医疗机构内设养老机构的有336家（简称“医中设养”机构，下同）。其中三级医院占1.6%，二级医院占12.9%，一级医院占26.1%，基层医疗卫生机构占42.9%。此类机构可分为以下两种类型：
一种是大型医院或医疗集团利用自身的资源优势，增设养老设施，如医院内设养老床位、长期护理或安宁疗护床位、日间照料床位。或者由医院（医疗集团）投资设立疗养院、护理院等。
其特色体现在拥有优良的医疗设施和专业的医疗队伍，能够解决医疗机构老年病人和康复病人“压床”问题，发挥自身医疗资源优势和医疗领域特长，为老年人提供更为专业的医疗康复服务，以及特殊的医疗护理服务。
另一种是基层医疗机构扩展养老功能。部分病床使用率较低的一级、二级医院或乡镇卫生院、社区卫生中心，结合当前公立医院改革，进行结构和功能调整，转型为老年康复院、老年护理院等养老服务机构。
2.养老机构设置医疗机构。
此类机构是目前医养结合机构的主要形式。截止2018年底，山东省正在运营的养老服务机构有2 221家,其中内设医疗机构的养老机构有600家（简称“养中有医”机构，下同）。
养老机构内设医院、护理院、康复医疗中心、安宁疗护中心等，能够为入住老人提供健康监测服务、康复护理服务和专门化的、个性化的医疗保健服务。养老机构内设医务室、诊所、门诊部，配备医务人员和医疗配备，为住院老人和院外群众提供基本医疗服务，治疗常见病和提供常见药物。
（二）数据介绍及描述分析
本文利用2018年末原国家卫生计生委医养结合监测系统的上报信息，经处理无效数据后，最终选取226家医养结合机构，其中包括68家“医中设养”机构和158家“养中有医”机构。对两类医养结合机构的服务效率以及相关影响因素采用二项logistic进行回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
现有对养老机构服务效率的研究中，产出指标一般选取入住（在院）老人人数、介护（失能）、介助（半失能）老人数和机构业务收入等。投入指标一般选取基础设施、人员队伍、相关投入等，其中基础设施包括病房实用面积、开放床位数等；人员队伍包括工作人员数、护理人员数等；相关投入包括业务投入、固定资产投入等。医养结合机构的服务效率指标体系一般涵盖规章制度、入住老人、基础设施、服务内容等。
本文主要考察不同类型医养结合机构的服务效率及影响因素，“医中设养”和“养中有医”机构的人员队伍情况差别较大，不同等级的机构固定资产投入和房屋面积也相差较大。考虑到数据可获取性和医养结合的服务特色，本文对医养结合机构服务效率采用入住介护、介助老人占比，入住率和盈亏状况三个指标进行测算。自变量选取经营方式、机构类型、机构规模（床位数量）、医疗机构等级、入住老人人均月收费等。变量定义如表1所示。
（三）回归结果分析
1.模型建立和影响因素检验。
本文采用二项logistic回归方法，分别建立包括入住率、介助介护老人占比、盈亏状况的服务效率评估指标模型。
为方便分析，本文采用虚拟变量法，将变量分类后基于目标进行赋值。利用SPSS 22.0软件对变量进行处理、筛选、共线性检验后，采用二项logistic回归分析法，协变量采用基于条件参数估计的逐步筛选策略向前选择法（向前：有条件的），通过卡方检验判断变量对模型的显著性。回归结果如表2所示。
使用卡方检验对模型的总体显著性进行估计，三个模型对应的sig均小于0.05，所以模型是显著的，可以拒绝所有回归系数为0的原假设，认为整体logistic回归模型是显著的。对logistic回归的拟合度进行检验。-2对数似然值越小,模型的解释能力也越好；Cox&Snell R2（R的平方，下同。编者注）和Nagelkerke R2在似然值基础上模拟线性回归方程，Nagelkerke R2值越接近1，表明回归方程的效果较好；统计量的原假设为模型的预测值与观测值之间不存在显著性差异，Hosmer and Lemeshow检验对应的Sig大于显著性水平0.05，由此接受原假设，认为在5%的显著性水平下认为模型很好地拟合了数据。经营方式、机构规模、医疗机构等级、入住老人人均月收费等变量的系数在回归方程中对应的Sig均小于0.05，认为这些协变量对被因变量入住率、介助介护老人占比、盈亏状况的影响是显著的。
2.回归模型的描述与分析。
模型一考察了各类因素对入住率的影响，仅机构规模一类因素有显著影响。
相对于床位小于100张的机构，床位规模达到100张（含100张）至200张之间，机构入住率能提高18%。但是当床位规模扩张到200张（含200张）至400张、400张以上两个阶段时，机构入住率反而会下降，机构入住率将分别降为对照组的50.2%和39.3%。
模型二考察了各类因素对介助、介护老人占比的影响，机构类型、经营方式、机构规模、医疗机构等级均有显著影响。
相对于“养中有医”机构，“医中设养”机构接收介助、介护老人的能力提高9.4倍。相对于民营机构，公办及公建民营收住介助介护老人的能力下降，仅为民营机构的29.8%。相对于床位小于100张的机构，机构床位规模扩张，收住介助、介护老人的能力会下降，并且机构规模越大，介助、介护老人占比越低。
机构床位在100张（含100张）至200张之间、200张（含200张）至400张、400张以上三个规模阶段，介助、介护老人占比将分别降为对照组的58.1%、31.3%和11.9%。医疗机构等级对介助、介护老人占比的作用是正向的，相对基层医疗卫生机构而言，医疗机构是一级医院的，介助、介护老人占比将提高70%；医疗机构是二级医院的，介助、介护老人占比将提高210%。
模型三考察了各类因素对盈亏状况的影响，经营方式、医疗机构等级、入住老人人均月收费三类因素进入模型。
公办及公建民营机构盈余能力是民营机构的4.9倍。医疗机构等级对盈亏状况的作用是负向的，相对基层医疗卫生机构而言，医疗机构是一级医院的，医养结合机构的盈余能力将降为25.6%；医疗机构是二级医院的，医养结合机构的盈余能力将降为49.8%。入住老人人均月收费对机构盈余能力的作用也是负向的，相比对照组而言，入住老人人均月收费每升高一个等级，盈余能力将分别降为72.9%、58.6%和19.3%。
本文选取入住介护、介助老人占比，入住率，盈亏状况三个指标测算医养结合机构服务效率，回归模型结果显示，影响养老机构服务效率的主要因素是机构类型、运营方式、机构规模和医疗机构等级，本文结合调研数据进一步剖析。
（一）入住率总体偏低，机构规模是最主要的影响因素
1.规模适中的机构入住率较高。
回归模型显示，机构规模对入住率的影响存在显著性意义。
床位规模在100张（包含100张）至200张之间的机构入住率最高。调查的226家医养结合机构，平均床位数162张，其中：床位规模小于100张的入住率为60.2%，床位规模在100张（包含100张）至200张之间的入住率达65.6%，床位规模在200张（包含200张）至400张之间入住率为52.0%，床位规模在400张及以上的入住率57.5%。床位规模在200张以下的机构比200张以上的机构入住率高出8.9个百分点。
由此可见，规模适中的机构入住率较高，一味追求规模扩张不利于机构发展。
2.机构类型和经营方式对服务效率有一定影响。
虽然没有进入回归模型，但是不同类型和经营方式的机构服务效率存在差距。“医中设养”机构入住率低于“养中有医”机构。
目前医养结合机构和养老机构一样，存在入住率偏低的问题，床位空置率较高，不仅造成资源闲置,也给机构自身的运营带来较大压力。调查的226家医养结合机构中，总体入住率只有57.3%。其中158家“养中有医”机构入住率为58.2%，68家“医中设养”机构总体入住率只有54.1%，最低的入住率仅有10%左右。比如胶州博康医院、临沂罗庄安康医院。
“医中设养”因为其更高层次、更专业的医疗服务而导致收费较高，与介助介护老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的收入水平不符。2017年山东省城镇居民月均可支配收入为3065.8元，农村居民月均可支配收入为1259.8元。
调查的“医中设养”机构入住老人的人均月收费为2642元，“养中有医”机构入住老人的人均月收费为2241元；“医养结合”型养老机构的收费一般是当地居民人均收入的1-3倍，甚至更高。
青岛福山康复医院曾是山东省规模最大的现代化养老机构，每人每月收费3000~5000元，由于其市场定位较高，只有少部分经济条件较好的家庭能负担得起，导致建成以来入住率始终不足30%。
山东最大的医养结合养老机构济南养老服务中心，收费主要包括床位费、护理费、饮食费三大项，目前开放的一期至少需要每人每月3750元。收费因素将一些有刚性养老需求的老人阻挡在了机构之外。
3.民办机构入住率较高。
调查的226家医养结合机构中，民办机构的入住率为61.8%，比公办机构高5.6个百分点，这与很多新闻报道的公立养老机构入住率较高，民营养老机构入住率较低正好相反。可能与本研究调查的公立医养结合机构中敬老院和福利中心比例较高（占53.2%）有关。公立医养结合机构中有50%是乡镇敬老院内设医务室、卫生所。农村地区公立养老院主要面向优抚、特困人群，养老条件较差，入住率反而低于营利性的民营机构。
综上分析，一方面养老机构入住率低，床位得不到有效利用。另一方面，有刚性需求的老年人特别是农村老年人由于种种原因，无法享受机构养老服务。
根据《山东省老年人口状况和老龄事业发展情况》数据显示，2017年底山东省60岁及以上老年人中，49.9%在城镇地区，50.1%在农村地区。而80岁以上的老年人口，46.9%在城镇地区，53.1%在农村地区。
根据中国民政统计年鉴（2018），农村养老服务机构中自费的老人仅占26.0%，特困人员占61.3%；城市养老机构中自费老人占89.0%，特困人员占5.1%。在农村地区老年人口数量和人口老龄化程度高于城镇地区的背景下，农村老年人的养老需求没有得到有效满足。
（二）介助、介护老人入住率较高，受机构类型、经营方式、医疗机构等级影响显著
通常来说，日常生活需要照料、身体需要护理的老年人为机构养老的刚性需求群体。山东省有近400万老年人处于失能、半失能状态，而伴随老龄化程度不断加深,老年人对于医疗保健、康复护理等服务的刚性需求日益增加。医养结合机构中介护老人、介助老人和自理老人的比例分别为36.4%、25.3%和38.3%，在普通养老机构中比例分别为13.2%、20.1%和66.7%，医养结合机构介护老人、介助老人的入住率高于普通养老机构，体现了医养结合机构的优势。
1.“医中设养”机构介护老人、介助老人的比例显著高于“养中有医”机构。
“医中设养”机构介护老人、介助老人的入住率分别比“养中有医”机构高11.1和6.4个百分点。“医中设养”机构以医为主，以养为辅，凭借医疗优势，对介护老人、介助老人更有吸引力。
2.民营机构对介护老人、介助老人更有吸引力。
民营机构介护老人、介助老人的入住率分别比公办及公建民营机构高11.2和2.2个百分点。大部分公办养老机构，特别是作为社会福利事业组织的敬老院，大多数只提供短期性的护理服务和简单的生活照护，使得养老机构只接收相对健康、有生活自理能力的老年人，而那些生活不能自理、患有重大疾病、需要精神慰藉和临终关怀的失智、失能老年群体却被拒之门外。
根据全国养老机构信息查询平台数据，截止2019年8月，在平台上登记的山东省养老机构共有1669家，包括国营机构1380家，公办民营11家，民营机构268家，公助民办4家；社会团体和其他性质（主要是红十字会主办）分别为2家和4家。
其中85%（1419家）的养老机构只接收自理老人。其余250家养老机构中有242家既接收自理老人，也接收半护、全护、特护、专护老人；仅有8家民营养老机构专门接收半护、全护、特护、专护老人。
3.等级较高的医养结合机构介护老人、介助老人入住率高。
内设医疗机构为二级医院或二级医院承办养老机构的医养结合机构，介护老人、介助老人的入住率分别为45.3%和30%，比医疗机构为一级医院的入住率高17.4和9.8个百分点，比基层医疗机构分别高7.9和4.4百分点。一级医院同基层医疗机构相比，在接纳介护、介助老人方面没有显著优势。
（三）盈利状况不佳，经营方式、医疗机构等级和入住老人人均月收费对其有显著影响
养老机构前期投入大，运营过程中成本回收慢，机构的维持和发展需要后续不断投入，养老机构盈利难一直是突出的问题。2017年原山东省卫生计生委医养结合机构调查显示，全省盈利的养老机构占比10.8%，保本占比48.7%，亏损占比40.5%。根据2015年国家老龄委发布的《中国养老机构发展研究报告》，我国养老机构48.1%的运营状况持平，32.3%亏损，19.4%盈利。
1.公办机构盈利状况较好。
公办及公建民营机构盈利比例为73.6%，比民营机构高出16.9个百分点。政府为支持养老机构发展，在用地、融资、税收、建设、运营等方面出台了一系列扶持和优惠政策，公办养老机构不仅可以免费享受政府提供的土地、建筑房屋等，在一定程度上还能获得政府给予的政策性亏损补贴。
而民营养老机构前期贷款融资难，运营过程中申请到的建设补助和运营补助数额微薄。同公办机构相比，民营机构规模偏小，管理水平低，设施简陋也是盈利差的重要原因。
2.医疗机构等级低和入住老人人均月收费低的机构盈利状况较好。
从盈利的角度来说，医疗机构等级高的医院提供养老服务是不经济的。仅从其床位的营收能力来说，三级甲等医院，每张床位的年收入约在60~80万元，即便是二级医院，每张床位的年收入也超过30万，而医养结合机构每张床位的年收入在20~30万元。
回归模型显示，入住老人人均月收费越高，机构盈利状况越差。入住老人人均月收费低的机构盈利状况较好，主要与各项补贴有关。
根据调研数据，入住老人人均月收费在1000元以下的87%为乡镇敬老院，其中74%的入住老人为政府补助的特困老人，机构建设初期能够享受免费土地、租金优惠和各项建设补贴，运行过程中还能享受政府提供的水、电、暖费优惠、运营补贴和各种社会捐赠，机构的盈利压力比较小。
我国医养结合养老服务发展迅速，目前已初具规模。在大力推广医养结合养老服务过程中，也有不少问题显现出来。本文利用原国家卫生计生委医养结合监测系统中山东省的调查数据，对医养结合机构的服务效率及影响因素进行初步探讨，得到了一些有益的结论。
（一）研究结论
1.医养结合机构总体服务效率偏低。
从考察的入住率，介助、介护老人占比，盈利（包括收支平衡）的机构占比这三项服务效率指标来看，医养结合机构的服务效率总体不高。介助、介护老人占比较普通养老机构分别高23.2和5.2个百分点，优势比较明显；入住率为57.3%，比普通养老机构高个百分点；盈利（包括收支平衡）的机构占比为61.9%，与普通养老机构差别不大。
发展医养结合服务机构，无论是“养中有医”机构还是“医中设养”机构，在同等级别的机构中均属软、硬件较好，管理效率较高的机构。医养结合服务目前尚处于探索和起步阶段，机构发展尚未进入良性循环，如何有效提高服务效率是机构发展面临的重要问题。
2.民营机构在增加医养结合养老供给方面发挥着重要作用。
民营医养结合机构在入住率和介助、介护老人占比具有显著优势，但目前面临盈利状况不佳的问题。随着老龄人口大幅增加，仅靠公办养老机构已不能满足庞大的市场需求，养老服务业高投入、低效益、慢回报的特点，导致民营养老机构生存和发展困难。当前市场机制不够完善，公办养老机构仍是市场主体，过影响了资源的合理配置和良性竞争机制的形成。
民营机构有动力提供医养结合服务，但受到各种政策的限制。根据叶山东省养老服务业转型升级实施方案曳，山东省养老服务业的发展目标定位为“到2020年，民办和公办民营养老机构总数达到80%以上”，“全省80%以上的公办养老机构转制为企业、社会组织或实现公建民营”。民营养老机构将迎来一个快速发展时期。
3.“医中设养”机构发展的持续动力亟待培养。
“医中设养”机构存在入住率低，收费较高，盈利状况不佳的问题。公立大型综合医院资源丰富、人员充足、效益可观，具备增设养老功能的能力，但当前医疗服务市场的相关机制不健全，出于规避经营风险和利润驱动的考虑，增设的养老服务以疾病诊疗为主，在养老功能拓展上积极性不高，难以满足老年人多层次和多样化养老需求。
综合医院发展医养结合的性价比不高。综合医院开设老年医学和康复护理病房，每张床位的年收入将比普通床位有所减少。综合医院增设养老服务绝大部分要靠医疗收入补贴，医养结合后续发展动力堪忧。
基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院）受“收支两条线”管理制度和基本药物制度的影响，医疗服务效率大幅下滑，人员收入靠财政拨款，缺乏主动提供医养结合服务的积极性。
（二）对策建议
1.打破条块分割，整合各项优惠措施。
我国正处于经济增长的转型时期，对于山东省来说，医养健康产业是重要的经济增长点。调查的医养结合机构中，“医中设养”机构能够盈利或保本的占54.4%，低于“养中有医”机构。
“医中设养”机构基本都是在公立医院的基础上整合医疗和养老资源而成，大部分成立时间较短，机构运行尚未进入良性阶段。其主营业务仍放在医疗上，养老功能处于次要地位，大部分机构尚处于依靠医疗收入维持养老功能的阶段，机构盈利比例较低。
此外，当前医养结合政策不完善，存在部门多头管理、扶持政策难以落实难。普通养老机构转型的“养中有医”机构，有机会获得政府一次性建设补贴和运营补贴，但由医疗机构直接转型为“医中设养”机构的，卫生健康部门尚没有提供补贴。
在促进医养结合养老产业的发展中，卫健、民政、医保等政府部门要加强横向联系，打破条块分割，避免政策性矛盾的出现。联合制定医养结合养老机构的建设标准、设施标准、人员标准、服务标准，整合各部门相应的医养结合和养老项目经费，如卫健部门的基本公共卫生服务中医养结合部分、医保部门的长期照护险部分、民政部门的养老服务专项资金、机构养老和居家养老服务补贴等，设立医养结合服务专项资金。健全医养结合养老服务的准入、退出、监管制度，明确监管责任，多部门共同参与，实现全环节监管。
2.加强对民营机构的扶持力度，增加有效服务供给。
民办养老机构已成为当前养老服务供给的重要力量。养老服务发展要建立政府主导、社会参与、市场运作的机制，鼓励社会组织和企业发展养老服务，建立多层次、多样化的服务格局。
放宽民间资本对养老领域的市场准入，允许民间资本设立营利性养老机构，使其能够按照市场原则运营并取得合理回报。除政府购买的基本养老保障服务外，允许民间设立的营利性养老机构自主定价。
允许民办非企业类养老机构提取一定比例盈余收益作为奖励，提高社会资本进入养老行业的积极性。
建立公平的竞争市场，民办养老机构和公办养老机构在管理和税收等方面享受同等待遇；民间资本举办非营利性养老机构与政府设立养老机构享受相同的土地使用政策，可以依法使用国有划拨土地和农村集体所有土地。
不同社会主体投资兴办的护理院和护理型养老机构，享受同等的建设补贴、运营补贴和医保进入等政策。允许民办养老机构申请建立公益慈善性养老机构，并享受相应的国家补贴和税收优惠。允许和鼓励民办养老机构申请政府购买服务的项目，接收由政府提供基本养老保障的优抚对象。
3.适度控制建设规模，加强机构分类管理。
研究发现，规模适中的医养结合机构入住率和盈利水平较高。大型机构的整体效率不高，呈现规模报酬递减效益。小型养老机构效率较低，但大多处于规模报酬递增阶段。医养结合机构要突出养老服务的多功能和专业化特色，增加护理型、照料型和临终关怀型床位，不能盲目追求机构规模。
鼓励小型养老机构的发展，重点发展社区“嵌入式”机构，简化50张床位以下的小规模养老机构的准入程序，降低设立门槛，由属地乡镇（街道）负责管理，让老人在熟悉的社会环境下安度晚年，满足老年人的在地化养老需求。
公办养老机构要体现“保基本”的定位，重点保障优抚、特困老年群体入住，以满足基本养老需求为主，不应条件太高、配置豪华。《山东省养老服务条例（草案）》提出院公办养老机构应当在满足特困人员集中供养需求的前提下，重点为经济困难的失能老年人、计划生育特殊家庭老年人提供免费或者低收费托养服务，床位有剩余的，可以向社会开放。
公办养老机构重点要放在中低档养老服务。增强老年人特别是困难、残疾、失能、失智老人的福利保障，让需要入住养老机构的老人有经济能力享受养老服务，既能提高机构养老的有效需求，也在养老机构之间形成竞争机制，通过市场调节促使养老机构提升服务质量。
加强机构的专业化分工，发展不同功能的养老机构。医养结合养老机构在功能上要与普通养老机构有所区别，主要面向需要专业护理的介助、介护老人，重点发展体现医疗优势的康复院、护理院等。等级较高的医养结合养老机构要承担起引领行业发展、创建行业标准和培养专业人才的责任。政府对不同等级、不同功能的养老机构，应设立不同的准入条件、服务标准和激励机制，重点扶持公益性养老机构。
基金项目：山东省社会科学规划重大理论与现实问题协同创新研究专项“新旧动能转换背景下山 东省医养结合服务业发展研究”（18CCXJ28）；山东省社会科学规划重点项目“农业转移人口市民化指标体系和政策机制研究”（20BJJJ05）。
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