中风即对应现代西医概念的脑卒中，包含缺血性卒中和出血性卒中。随着时间的推移，脑血管病因其高发病率、高病残率、高死亡率已成为全球性公共卫生问题，正逐渐成为人群主要致死病因，尤其在我国，脑血管病已跃升为死因首位，其中中风已逐渐成为第二大致死病因。中风后遗症状较多，患者受体位、饮食、心理、药物等影响，便秘等排便障碍成为中风常见的并发症，有学者统计中风急性期住院患者便秘率为60.2%，60岁以上患者便秘发生率为71.4%，而中风后大便失禁发生率为6.45%。排便异常不仅加重病情，还会影响患者生活质量。
岐黄学者王新志为河南中医药大学第一附属医院脑病科主任医师，擅长中医脑病的诊疗。对于排便异常的认识，王新志总结常见中风后大便异常，有大便泄泻、大便失禁、便秘、大便难、大便畅快、大便细、大便黏、大便先干后细、大便完谷不化等，并且排便时伴有乏力、全身大汗淋漓、双下肢无力等，认为其与脾胃病者大便异常多有类似，但病机又有所不同。笔者总结王新志从肝治疗中风后大便异常医案二则，以飨同道。
案一
王某，女，50岁，2018年10月17日初诊。因“大便失禁半年”就诊，患者半年前无明显诱因出现大便失禁，多于夜间出现，遍访多家医院无效，为求诊治，来王新志处治疗。现神志清，精神可，大便失禁，多于夜间1～2时小便时出现，偶有易怒，纳可，眠可，小便正常。舌淡、苔胖，脉弦细。1年前因左上肢活动不利于当地医院行头颅CT检查，诊断为脑出血，治疗后症状好转。
诊断：（脾肾亏虚，兼有肝郁型）中风（西医称为脑出血后遗症）。
治以四君子汤加减：党参、炭白术、麸炒山药、诃子肉、百合各30g，茯苓15g，炒煨肉豆蔻10g，盐补骨脂、炙甘草各6g，7服，每天1服，水煎分早晚2次温服。
10月26日二诊：大便情况稍有好转，余同前。守上方，7服，每天1服，水煎分早晚2次温服。
11月2日三诊：大便失禁情况基本消失，无明显诱因出现双下肢红斑，伴有瘙痒。舌红、苔黄，脉弦。
予：炭白术、地肤子、徐长卿、炒薏苡仁各30g，赤芍、牡丹皮、荆芥、防风、蝉蜕各10g，苦参6g，黄芪20g。7服，每天1服，水煎分早晚2次温服。
按 患者以大便失禁为主要原因就诊，且多在夜间1～2时出现，此时为天干地支之丑时， 《素问·疏五过论》曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪。”丑时足厥阴肝经经气生发，是以五脏之气肝气最为旺盛，肝气旺盛则乘脾，引起大便失禁，并可有大便急迫。然正常之人同样为丑时肝气升发，何不染疾？王新志认为有以下2个原因：其一是患者1年前有脑出血病史，对应中医的中风病，中风病患者随时间迁延，多有情志内郁，情志内郁则肝气疏泻失常，加之丑时肝气骤发，故见肝气乘克他脏。其二是大便失禁多由于脾、肾，脾主运化、升清，运化失常，清气不升，则为飧泻，肾司前后二阴，主二便，故大便失禁多责之于脾、肾，又患者中风病日久，多为本虚之体，故为脾肾亏虚；肝为木脏，木易克于土，加之肝气盛、脾脏虚，更易克之。综上则见丑时泄泻。其治疗既要治本，又要兼标，病本为脾肾亏虚，病标为肝气疏泻失常而盛，治疗以四君子汤及四神丸加减以补脾肾，加入百合解肝郁。百合除可疏肝气之外，尚能安神，使之夜寐安则效倍也。值得注意的是，王新志在治疗大便障碍时，白术、山药、甘草等药物，多有生用、炒用、炭用的不同，临床常出现方同药制法不同而疗效截然不同之病，如本例患者以泄泻为主，药多以炒用，因药经火热之法则补益之功留存，寒凉、泻下之性去之，而治疗大便干等症时多以生用。
案二
白某，女，63岁，2018年8月13日初诊。患者以“心悸伴有大便障碍2周”为主诉就诊，患者2周前无明显诱因出现心悸，伴有时欲大便，大便时只排出气体而无实便，头沉，胃部嘈杂，口苦、口干，眠差，大便溏，小便正常。舌淡、苔白，脉细，唯左关脉弦。1个月前体检时发现脑梗塞。
诊断：（肝郁脾虚型）郁证（西医称为脑梗塞）。
治则：疏肝理脾。
方药：北柴胡15g，谷精草、制远志、茯神各20g，麸炒枳壳、醋郁金、炭白芍各12g，甘草、桔梗各6g，川牛膝10g，炭白术、小麦、炒酸枣仁各30g，7服，每天1服，水煎分早晚2服，温服。
8月20日二诊：诸症皆减，守方再进14服，嘱患者调畅情志。
按 王新志认为中风后大便异常与与肺、脾、肾等脏，特别是肝联系密切，其主要原因如下：首先，肝肾阴虚是中风病产生的基础，无论中风急性期、恢复期或后遗症期均应该以其为病本，或兼而治之，或主以治之；其次，肝阳上亢、肝火上炎等为中风病产生之标实，导致全身气机失调或克于脾肺等脏产生排便异常；再次，中风病发生后多引发患者情志的异常，引起肝气不舒，肝气攻逐走窜，下迫肠管，上扰胸膈，乘为贼邪，同样可引起大便异常。故肝脏功能的正常与否与中风后大便异常的产生息息相关，临床治疗常从肝入手，有柔肝、敛肝、疏肝、补肝等治疗方法。(孙永康 杨海燕)
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