大柴胡汤证为少阳胆腑热实证

大柴胡汤是一张名方，临床疗效神奇，千百年来被历代临床家们使用而一次次力起沉疴。一般认为大柴胡汤证是“少阳兼阳明里实证”。后来读到郝万山先生的《论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤》一文时，豁然开朗。由于历代注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法，该论是由郝万山首先提出，是创新的理论，故此首先论述。

《伤寒论》第103条曰：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”历代医家认为是“少阳不和兼有阳明里实”之证。郝万山认为“呕不止”是少阳病小柴胡汤证，“喜呕”这个症状的加重，它并不是阳明腑实证的特点，而在阳明腑实证的临床表现中并不见有呕吐的特征，况且《伤寒论》第204条中有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”的禁条。对于“心下急”的理解，在阳明腑实证中，腹部实证的临床表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛等症状，并没有一处提到心下胀满疼痛的，所以阳明腑实证的病位在“腹部”而不是“心下”。况且《伤寒论》第205条还警告曰：“阳明病，心下鞕满者，不可攻之。”故该证“心下急”应当是小柴胡汤证中“心下支结”的加重，“心下支结”是胃脘部有一种支撑结聚的感觉，也就是人们常讲的“胃口顶得难受”，而“呕不止，心下急，郁郁微烦者”并没有离开少阳，可为什么症状加重了呢？

阳明胃与少阳胆同属于六腑之列。邪在阳明，邪热伤津，津伤可化燥，因燥而成实，故可认为是阳明腑实证。然而热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑的精汁相结所成的证候，为什么不可以称为“少阳胆腑热实证”呢？郝万山认为甚至可以称为“少阳腑实证”。而西医诊断的急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆结石症的急性发作，在临床上显然不能看作阳明腑实证，但又是什么证呢？郝万山大胆提出了少阳胆腑热实证的概念。笔者认为这是中医基础理论的创新发展。

还有就是人们囿于“阳明主燥、邪气易从燥化，少阳主火，邪气易从火化”的说法，一般认为少阳只有热证而没有实证，其实阴阳中各有阴阳，五行中各有五行，脏腑中皆各有五化，并不只有阳明才可以燥化，少阳热盛津伤，同样可以化燥成实而形成少阳腑实证。何况“阳明腑实证”一词出自于后人，并不见于仲景原文，所以也可以把少阳胆腑热实证称作“少阳腑实证”。

如果从该理论出发，首先需要明确该证不是阳明腑实证，而少阳也可以有实证，该实证是由于邪热在胆腑与胆腑的精汁相结而成，所以在临床应用中才酌加了大黄、枳实，而大黄只有二两，枳实炙过才四枚，只是想排出邪热与精汁相结的实邪，并且还是借柴胡等药的疏导之力，还运用了生姜、大枣调和气血之功。而该方由于行气之药亏乏，故在临床中医者多加香附、郁金、木香之药；疼痛甚者又酌加延胡索、川楝子等药；夹湿热者，又加入茵陈、山栀、茯苓等药；呕吐甚者又酌加竹茹、左金丸等；有胆结石者，又加入金钱草、海金沙等。而在现代临床应用中，当代医家常用大柴胡汤加鸡内金、郁金、金钱草、海金沙、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石急性发作，疗效很好。天津南开医院的清胰汤，由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、延胡索、芒硝组成，大致是由大柴胡汤化裁而来，治急性胰腺炎，效果非常好。

事实胜于雄辩。在《伤寒来苏集》中，柯琴认为：“大柴胡是半表半里气分之下药，并不言大便，其心下急与心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中，结热在里，非结实在胃，且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。”主张不能“妄加大黄”，看来古人还是囿于胃中，以阳明腑实证来辨证，在临床中没有大黄，还能是大柴胡汤吗？

在临床中，大柴胡汤通过加减化裁可治疗以下疾病：①急性肝炎、阻塞性黄疸、胰腺炎、胆囊炎、胆结石合并感染；②急性胃十二指肠溃疡、胃穿孔、胃神经官能症、习惯性便秘、急性肠炎、痢疾；③大叶性肺炎、支气管哮喘；④高血压病、脑梗死；⑤肾盂肾炎、膀胱炎；⑥青年痤疮、丹毒、带状疱疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、脱发；⑦沙眼、角膜实质炎、虹膜炎、耳鸣、鼻窦炎、中耳炎、咽峡炎；⑧口臭、糖尿病、精神失常等。“六腑以通为用”“六腑以通为补”，郁则不通，不通则郁，大柴胡汤可以应用到临床多种病证中，深刻体现着中医辨证论治的特色。（冯向东）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）