少阳病篇/少阳病的兼变证/大柴胡汤适应证
少阳病的第三个方子是大柴胡汤证。
我们学习大柴胡汤的适应证，我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证，大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义145页，第103条，
《伤寒论》“大柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十 二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”
柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这是小柴胡汤去掉了人参和甘草。把两个补气的药去掉了。加，芍药、枳实，在方子里头没有说大黄。
实际上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的，这就是说，原书它就是这样的，但是其他地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这个地方，宋版原书里就没有大黄，所以后面有一句话，说，“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”既然是叫大柴胡汤它一定要有大黄。
大黄和枳实这是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴这不就是大承气汤吗。
加芍药养血柔筋，缓急解痉。所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤的第一个适应证，就是少阳不和，兼阳明里实。
* 大柴胡汤的适应证之一，
是少阳不和，兼阳明里实，这样的条文，在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是147页，第104条。
《伤寒论》“一 0 四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”
“胸胁满而呕”- 这是少阳经气不利，呕吐，是胆热犯胃，这显然是少阳经腑受邪，经气不利证候的表现，经腑同病。
“日晡所发潮热”- 这是典型的阳明里实证的热型，我们在阳明病篇不是有那么一句话吗“其热不潮，未可与承气汤”所以有潮热，这是典型的阳明腑实症的热型。
这就是少阳不和兼有阳明里实，如果要用大柴胡汤来和解少阳，清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是大便秘结，大便不通。所以第104条的前半条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”再加上不大便，这就是大柴胡汤的适应证之一。是少阳不和，兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。
“胸胁闷而呕”肯定是少阳病，“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加上一个不大便。如果再结合我们前面所讲的那个阳明病兼有少阳不和，舌上白苔者，用小柴胡汤。如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症状就是舌苔黄燥，这就有了四个症状。
胸胁满而呕、日晡所发潮热、不大便、舌苔黄燥。这就是大柴胡汤的适应证。
非常遗憾的是，第104条，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了。而用柴胡加芒硝汤，关于柴胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲104条的时候再具体讲。
我们现在说的，第104条的前半段，这个病最开始的阶段，是一个大柴胡汤的适应证，是指的少阳不和，兼有阳明里实，好，这是一条。
还有一个是74页，第136条，
《伤寒论》“一三六、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
我们在这里，是用大柴胡汤和大结胸证相鉴别的，
“热结在里”- 这个热邪在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在阳明。
“复往来寒热”- 这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出现了往来寒热。
因此这里的证候也是一个少阳不和，兼有阳明里实。当然要用大柴胡汤治疗了。所以《伤寒论》中，大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实，见于104条，见于136条。
* 大柴胡汤的适应证之二，
是少阳胆腑热实证，应当说，少阳胆腑热实证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于第103条，看讲义145页。
《伤寒论》“一 0 三、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”- 这一段是讲这个病人的一个简单的病史。
所谓太阳病过经十余日，也就是说，一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医生反而用了两三次的泻下的方法，多次的泻下的方法，有过了四五天，病程虽然拖的很长，但是如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证用是方，你还可以继续给他用小柴胡汤。这个就没有什么问题了。
下面就讲，病情发生了新的变化，
“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”- 这个时候就不是用小柴胡汤能够解决的问题了。
不少人认为，这里的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实，就“呕不止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”喜呕这个症状的加重，它不是阳明里实的临床特征。
我们在讲阳明腑实证的时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？没有吧，不仅没有，还有一句话说，“阳明病其人呕多，不可下”所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病的本证，而且在阳明病的病程中见到呕吐的你还应当禁用承气汤泻下。所以你不能把“呕不止”当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。
“心下急”是阳明病吗？ 我们在学习阳明病的时候，三个承气汤证，它腹部的实证表现是腹满，腹胀满，腹大满不通，绕脐痛，腹满痛。绕脐痛，腹满痛，那一个提到了心下了呢？ 都没有。
所以阳明腑实证的病位，在腹部而不是在心下，阳明腑实证的病位不仅不在心下。而且还有一条，说，“阳明病，心下硬满者，不可下”还记得吧，所以绝对不能把“心下急”，也就是心下拘急疼痛这个症状当作阳明腑实证。
那么心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个，心下支结的这个症状的加重。我们在讲柴胡桂枝汤适应证的时候，不是有一个心下支结吗，你看第146条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”就是胃脘部有一种支撑的结滞的一种感觉，那应当是这个症状的加重，心下拘急疼痛，应当是小柴胡汤证心下支结这个症状的加重。
所以“呕不止，心下急”从病位来说，没有离开少阳，
“呕不止”- 是喜呕的加重，
“心下急”- 心下拘急疼痛不能忍受，是心下支结的加重。病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。
那为什么症状加重了呢？
这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实。这个话似曾相识，邪热与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。
阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆腑也属于六腑之一，
* 邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。
* 热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑的热实证。
这个概念你们可能过去没有听说过，这基本上是我提出来的，这相当于什么病呢？ 就是我们今天见到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，以至急性胰腺炎。
大家想一想，急性胆囊炎也罢，胆道结石的急性发作也罢，急性胰腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？ 不能把它诊断为阳明腑实证。
另外，这些证候都有一个特点它的病变的部位在心下而不是在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？
另外，急性胆囊炎，胆道结石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？ 都有呕吐不止。 所以这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明，而仍然在胆腑，只不过，小柴胡汤适应证那是一个胆腑郁热证，而大柴胡汤适应证，是一个胆腑的热实证。
阳明有热证，那就是白虎汤证，白虎加人参汤证。
阳明也有腑实证，那就是三承气汤证。
少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，
少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一呀，只不过我们以前的医生没有提出过，少阳胆腑热实证这个说法。
因为确实我们不能把心下急和呕不止这两个症状归属于阳明，所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证。叫做少阳胆腑热实证。
大柴胡汤，用小柴胡汤来清解少阳的热，毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结，而出现了实象，所以才加上大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入十二指肠的，所以胆腑的实热邪气，也用大黄、枳实通过消化道来排出体外。
这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明，用芍药显然是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎这种上腹部痛。
至于这条里的
“郁郁微烦”- 这是邪热和胆腑的精汁相结，邪热就内收，内敛，内聚。因此，通常情况下，他表现不了更多的烦，热邪内郁，内聚，和胆腑精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以他就郁郁微烦。
“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”－ 下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第165条讲的还是这个问题，
《伤寒论》“一六五、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
“伤寒发热，汗出不解”- 首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。
“心中痞硬”- 这是少阳实热邪气，郁结于胆腑的表现。
“呕吐” - 是胆热犯胃，也就是我们刚才第103条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。
“而下利者”- 这个下利，是胆腑实火下迫肠道，就出现了下利。
你看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发作的病人，没有不呕吐下利的，急性胰腺炎的病人也没有不呕吐下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，而就是一个胆腑的热证，胆腑的实证，这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
* 大柴胡汤的第三个适应证，代承气汤用于治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满是实证。
大柴胡汤的这个适应证，不见于六经病证篇，六经病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在我们《伤寒论》后八篇的那个“辩可下病脉证并治篇”里。
辩可下病脉证并治篇”里头说“阳明病，发热汗多者，急下之”在六经病证篇不是说，“宜大承气汤吗”，在“可下病脉证并治篇”说，“宜大柴胡汤”。
“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”
“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”这说明什么？ 说明大柴胡汤可以替代大承气汤来用。
“腹满不减，减不足言，当下之”在阳明病篇说“宜服大承气汤”可是在“可下病脉证并治篇”说，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤”。
所以我们在临床上，不要光把大柴胡汤，当成治疗少阳不和兼有阳明里实的一个方子，而也可以想到它可以代替大承气汤来用，还可以代替调胃承气汤来用，在“辩可下病脉证并治篇”里头，原文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用又有宣通气机的作用。
* 第四个适应证，大柴胡汤用于治疗差后复发热而脉沉实者。
大病好了之后，由于各种原因造成了病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法，来治疗病后的复发热。怎么简单呢？
脉浮者，就用发汗的方法；
脉沉实者，就用泻下的方法；
脉不浮不沉的，通通用小柴胡汤。
这个内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候，已经谈到过，但是在六经病证当中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子？
仍然是后八篇中的“辩可汗病脉证并治篇”里头说，
“病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤”。
在“辩可下病脉证并治篇”里头说，
“病后复发热，脉沉实的”应当用下法，用什么方子呢？用大柴胡汤。不用承气汤而用大柴胡汤。
大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，对于病后复发热，脉沉实，见有里实的，用大柴胡汤，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡汤是非常合适的。
* 第五个适应证，大柴胡汤用于治热厥属于里热实证的。
这也不见于六经病证篇，在六经病证篇的厥阴病篇提到了热厥。
热厥是什么证候呢？
我们在讲太阳病篇的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过。
所谓热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉，一摸手脚是凉的，这就是身大寒，可是病人胸腹部灼热，舌红口渴，变干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的一个证候，这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥。
对于热厥证的治疗，
* 如果热厥，里热没有成实的，用清法，用白虎汤，我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候，曾经提到过一句话“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”那就是热厥，里热没有成实的，我们用清法。
* 如果热厥，里热已经成实的，我们用那个方子来治疗呢？大柴胡汤是最好的。因为，大柴胡汤不仅可以泻在里的实热，而且它还可以和枢机，畅气机，解决热邪内闭内郁而使阳气内郁不能外达的这种气机疏泄不利的问题，这是我们从《伤寒论》中学习到的大柴胡汤的适应证。
因为以后我们就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说的多一些，这绝不是我们《伤寒论讲义》教材中，在这所列的简单的两条，能够概括的内容。
我们在学第103条的时候，要特别注意，“呕不止”不少阳明病，“心下急”不是阳明病。
如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆，特别注意，“阳明病，其人呕多，不可下”也要特别注意“阳明病，心下硬满者，不可下”所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。
我们在学第165条的时候，主要到这里头有一个“心中痞硬”。“心中痞硬”这个症状，很容易使我们和我们以前学过的心下痞的证候相混淆。
这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会用泻心汤，你看“心中痞硬，呕吐而下利者”让你填空填原文的话，你很可能填，半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊。把这道题列出来，让你去选择，好多同学看到这个题，都选成半夏泻心汤来治疗。
这就需要我们把这个原文特别熟悉，原文是“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。
到此为止，在《伤寒论》中一共有10个方子，10个方证，出现过心下痞，或者心中痞硬，我们回忆一下都是那些方证。
首先是5个泻心汤证，那就是，
* 大黄黄连泻心汤证、
* 附子泻心汤证、
* 半夏泻心汤证、* 生姜泻心汤证、
* 甘草泻心汤证。
* 还有旋覆代赭汤证。
以上六个方证，是以心下痞，或者心下痞硬为主证的。
除此之外，还有4个方证，它们虽然不是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞硬。这四个方证，
* 首先是，桂枝人参汤证，那是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。
在桂枝人参汤适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的，这个证候不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，它的最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。
* 另外，我们在学习太阳病篇类证的时候，学到过十枣汤证。
十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮。由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞硬，因此心中痞硬这个症状，对于十枣汤证来说，它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。
* 我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞，所以五苓散证中可以出现心下痞。
* 再有一个方证，就是我们刚学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实字，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏，而见到心中痞硬。
我们后面提到的这4个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，不是它们特别关键的症状，所以我们后面这4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么应用？
* 首先治疗急性胆囊炎，急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，应当说对于胆囊结石排石的效果比较差，对于胆道结石尤其是胆道结石急性发作的时候，向我上次曾经给大家提到的寒战高热，胆绞痛，黄疸，这三联综合征周期性发作的时候，这叫夏科氏综合征，这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫做胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。
胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤，加芒硝、金钱草、海金砂、鸡内金、郁金，四金汤，它有很好的治疗效果。
如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡、加川楝子。不过对川楝子这个药，我有点不太喜欢它，川楝子里有川楝子素，如果他胃里有小的溃疡的话，它能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人，有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川楝子，用上川楝子他疼痛会加重，所以在这里胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是川楝和元胡，但是，如果他有胃的毛病的话，川楝子这个药慎用，蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤子里又臊又臭，而且五灵脂到底能起多的大作用我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川楝子也很少用，木通这个药我现在也不用。
某一个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为热的肝火常盛，你看北京市公共汽车上，大马路上经常吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝丸，结果我们北方好多药厂生产的这个龙胆泻肝丸里头，都是用的关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期作保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病，结果这位老大夫的家里头，大概孩子辈的儿子闺女辈的有两个尿毒症，孙子外孙子辈的也有两个尿毒症，其中一个死了，两个在作透析，这种教训我们应当记取，其实，对于马兜铃酸，有的人对于它并不敏感，你即使吃了它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人就对它非常敏感，什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法，所以要是这样的话，这类的药我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。
大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎，急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金，加芒硝，疼痛重的加元胡，川楝子。
* 大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治，重证急性肝炎在治疗的过程中，我们常常加茵陈，茵陈可以用到30克，50克，100克这是一天的量，比张仲景那个时候用大量要多，大多了。
* 大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。
* 当然大柴胡汤也可以单纯性的肠梗阻，我在这里说了，大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性肠梗阻，“腹满不减，减不足言，按之痛”这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。
它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥，所以我非常建议今后遇到单纯性肠梗阻你首选大柴胡汤。
* 天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹症的一个方子，它治疗胰腺炎400余例，当然在急性期，它要配合输液，和相应的西医的保守疗法，效果显著，这个清胰汤是什么药物组成的呢？
它有：柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键的药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤。芍药、大黄，再加枳实，那不就是大柴胡汤的另外三个关键的药吗。
柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤，它在临床上随机选择了400余例的急性胰腺炎的病人，它有报道的，疗效很好。
所以你看大柴胡汤的主要的适应证，我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。
大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
我们说少阳病，应当禁吐、禁汗、禁下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到祛除作用，只能损伤少阳的正气。
少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下，但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏表邪的效果的时候，可以在和解的基础上配合发汗，当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违反少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗，单独的用下，这是我们应当特别注意的问题。
少阳病，可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证，如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次可再谈。
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