大柴胡汤出自《金匮要略》，本用于治疗“呕不止，心下急，郁郁微烦”“热结在里，复往来寒热”“发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利”“按之心下满痛”等症，其主治症状集中于肝胆、胃肠系统病变。通过八纲、六经辨证分析，大柴胡汤包含小柴胡汤主治之半表半里部症状，即表现为“胸胁苦满”的少阳病，方中含大黄、枳实、赤芍等寒性攻下药物，亦可同时治疗里热实证，即阳明病。大柴胡汤证临床以“胸胁苦满”“心下满痛”为辨证关键，临证结合脉有力、舌无明显寒性，依据“心下硬满”的腹证表现，即可诊断为少阳阳明合病。大柴胡汤临床被广泛用于治疗各科疾病，疗效突出，现列举大柴胡汤治疗中风（包括脑梗死、脑出血）验案三则如下，供同道参考。
案一
梁某，女，63岁，2021年7月29日初诊。主诉：右侧肢体及左下肢无力、遗尿半个月。刻下：口干、口苦、口渴，怕热，汗出多，饮水正常，眠多，大便干，2日一行，胸闷、气短，腹部胀满，行走时需家属搀扶。舌淡，苔白厚腻，脉滑有力。腹诊：腹部膨隆，上腹部胀满，右侧胸胁部按之有抵抗感、压痛，心下按之满闷、疼痛，肚脐下右侧压痛明显。头部核磁共振结果提示双侧大脑前动脉共干，颅内多发缺血改变。
诊断：急性缺血性脑血管病。
辨六经：少阳阳明合病。
方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，大黄5g，赤芍15g，枳实15g，桂枝12g，茯苓15g，桃仁12g，牡丹皮10g，生姜15g，大枣20g。7剂，水煎服。
8月5日二诊：肢体无力明显好转，独自走来诊室就诊，汗出减少，口苦、口渴，偶有遗尿，眠仍多，胸闷、气短、腹满减轻，大便1日一行。舌淡，苔白，脉滑有力。腹诊：腹部略膨隆，上腹部胀满，下腹部腹力弱，右侧胸胁部按之有抵抗感，疼痛较前明显减轻，肚脐下右侧压痛。嘱守原方继服7剂。
服药2周后，患者可生活自理，无明显胸满、气短，未再遗尿。
案二
王某，男，52岁，2023年11月29日初诊。主诉：头痛、左侧肢体活动不利9天。患者11月20日上午工作时出现头痛，自诉脑仁胀痛，但尚能忍受，未予重视，下班回家后走路时自觉向一侧倾倒并摔倒，遂急送诊。住院期间头痛加重，伴头晕、恶心、呕吐，间断呕吐4次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物伴血丝，血压220/110mmHg，急查头颅CT，结果提示右侧丘脑出血破入脑室，出血量约为16mL。就诊当晚转至ICU，次日病情平稳后转至普通病房，予保守输液治疗。目前患者反复头痛，口服止痛药物及静脉注射甘露醇能部分缓解头痛，疼痛常导致夜间入睡困难，左侧肢体活动不利，上肢肌力大致正常，下肢步行欠稳，需他人辅助。既往史：高血压、糖尿病1年。刻下：头痛，腹胀，大便干。舌淡，苔白，脉滑有力。腹诊：上腹部胀满，双侧胸胁按之有抵抗感，肚脐下压痛。
诊断：脑出血，高血压，2型糖尿病。
辨六经：少阳阳明合病。
方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：北柴胡15g，大黄3g，枳实10g，黄芩10g，清半夏10g，赤芍10g，生姜10g，大枣10g，肉桂8g，茯苓10g，桃仁10g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。嘱停用所有止痛药，同时配合康复治疗。患者服药2天后未再头痛，行走较前好转，7剂药后患者可独自行走。
案三
庞某，男，66岁，2019年12月22日初诊。主诉：脑梗死后意识障碍、失语、汗出多28天。患者28天前因急性脑梗死入院，在溶栓时间窗内，符合溶栓适应症，予溶栓治疗后症状加重，出现意识障碍、右侧偏瘫、失语。住院期间，患者出现汗出多，汗为凉汗，无臭味，不黏手，胃管进食，量可，大便2日一行，需借助开塞露。头部核磁共振结果提示左侧大脑半球大面积脑梗死（整个左侧大脑中动脉供血区梗死）。刻下：汗出多，便秘，2日一行，脉滑有力，舌诊不配合。腹诊：腹力略强，双侧胸胁部按之有抵抗感，胃脘部按之略有痞满感，按肚脐下，患者表情痛苦。
辨六经：太阳少阳阳明合病。
方用大柴胡汤、玉屏风散合桂枝茯苓丸加减：黄芪15g，白术30g，防风10g，桂枝12g茯苓15g，桃仁12g，赤芍10g，牡丹皮10g，柴胡15g，枳实15g，大黄5g，黄芩10g，清半夏10g，生姜3片。7剂，代煎，每剂2袋，胃管注入，1次1袋，每日2次。7剂后汗出正常。
按 案一患者口苦，腹诊“右侧胸胁部按之有抵抗感、压痛”，诊断为少阳病，患者口干、口渴，怕热、汗出，大便干、两日一行，腹部胀满，腹诊“腹部膨隆，上腹部满，心下按之满闷疼痛”，考虑为阳明里热实证，结合脉滑有力，舌淡，苔白厚腻，诊断为少阳阳明合病，为大柴胡汤适应证。结合腹力及相关临床症状，可灵活选用相关方剂，若按之腹力强，满痛、抵抗感明显，患者发狂、精神亢奋，便秘，里热明显，可选用桃核承气汤；若按之腹力中等，伴随疼痛、失眠、手足凉、小便不利等，可选用桂枝茯苓丸；若按之腹力弱，患者呈虚弱状态，气力不足，腹痛明显，可选用当归芍药散。
案二丘脑出血后头痛、肢体无力，经治疗后肢体无力好转，但头痛症状无明显缓解，夜间加重且不能安然入睡。就诊时腹胀，大便干，脉滑有力，舌淡白，腹诊“上腹部满，双侧胸胁按之有抵抗感，肚脐下压痛”。脉、症、腹诊合参，诊断为少阳阳明合病兼血瘀，予大柴胡汤、桂枝茯苓丸合方治疗，方皆与病相应，服至第二剂头痛即止。
案三患者为重症脑血管病，发病过程中出现汗出异常，辨六经为表证，最直观可见的就是汗出异常，汗出过多为表虚，属桂枝汤类方证，无汗出即为表实，属麻黄汤类方证。本患者意识障碍，不能配合问诊，通过触诊判断患者的汗为凉汗，不黏手，可排除阳明病，又因患者机能代谢旺盛，脉滑有力，排除阴证，综合分析可知患者为表阳证、太阳中风证。本患者腹力不弱，双侧胸胁部按之有抵抗感，即“胸胁苦满”，可判定为阳证、少阳病，又因患者心下按之有痞满感，大便2日一行，考虑为里实证，又脉滑有力，考虑为阳证，综合脉、症、腹诊，诊断为少阳阳明合病。肚脐下压痛，往往提示瘀血腹证，《伤寒论》中也多有描述，如“少腹硬满”“少腹急结”“腹中急痛”等，所用方剂也多是血水同治的方，如桂枝茯苓丸、桃核承气汤、当归芍药散等。综上所述，本患者辨六经为太阳少阳阳明合病。
仲景用桂枝汤治疗太阳中风证，后世医家用玉屏风散治疗自汗、恶风，从六经分析，其也属于治疗表虚证、太阳中风证的治疗方。方中白术健胃、增津液，利湿以助止汗；黄芪益气固表除湿，合白术治疗表虚自汗；防风甘温发汗解表，合白术、黄芪共增止汗之效。故此处选用玉屏风散。因见少阳阳明合病挟瘀，结合腹力略强、大便干的症状，选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸合方。综上所述，辨方证为大柴胡汤、玉屏风散、桂枝茯苓丸合方。由于辨六经、辨方证准确，故疗效甚好，汗出多治愈后，患者总体机能明显向好，后续康复也明显增快。（马培锋 河北省沧州中西医结合医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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