《内外伤辨惑论》，突出脾胃盛衰在内伤病的发生、发展、变化中的重要地位。文中黑体字是《内外伤辨惑论》原书文字，楷体字是作者所写文字。
曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。
李东垣写作的开篇第一句是：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”
阴为内，阳为外，这句话重在强调分辨内、外之证的重要性，也即强调临床分辨内伤、外感的重要性。这是因为，东垣学说的立足点在于分辨内伤、外感，且其核心部分在内伤学说。
李东垣最伟大的成就在于：在当时外感学说占主导的中医临床学中，创立了内伤学说。后学者朱丹溪感慨：“夫假说问答,仲景之书也,而详于外感；明着性味,东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备；医之为道，至是始明。”
清代医家吴昆在《医方考》中说：“东垣所以擅名当世者，无他长焉，知脾胃之为要尔。”这实在有点低诂了李东垣。
遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不
适，劳役所伤而然。
《内经》中没有这样说。
《素问·至真要大论》中说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化、、之变也。”
《灵枢·百病始生》中说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜
怒。”“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”
《素问·调经论》中说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”
显然，从发病角度来看，李东垣这里所强调的和《内经》所强调的是有出入的。
李东垣为什么这样说？为什么很确切地说“遍观《内经》中所说”？
这句话是李东垣基于“内伤病”所说。
李东垣在这里是为了强调被当时中医所忽视的内伤病才这样说的。言外之意是《内经》中所说外感病因众人皆知，《内经》中反复提到的内伤病因反而没人注意。
这段话指出了东垣内伤学说的病因：喜怒过度、饮食失节、寒温不适、劳役所伤。
夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入
胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。
此处的胃气是指脾胃之气，是由水谷精微经胃受纳腐熟、经脾上输于肺而布化周身内外之气。
人身诸气，因运行部位有别，功能作用有别，又有各自不同的名称，但都受胃气充养，因此李东垣说都是“胃气之异名”。
这里需要注意的是元气。元气是先天之气，自然与后天之气胃气有别。李东垣之所以说元气、胃气“其实一也”，是基于元气也受胃气之充养。李东垣在《脾胃论·卷下》有如下一段论述：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也 ，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”
人身诸气皆是胃气。这是李东垣内伤学说定格在脾胃学说的理论基础。
李东垣的脾胃学说是为内伤学说服务的。
也就是说，李东垣的脾胃学说是在构建内伤学说时自然而然产生的。
理论上，我们可以说元气与胃气并不相同。但在临床上，治疗元气病变，是离不开治疗胃气的。
《内经》把人身诸气分而别论，而李东垣创造性地把人身诸气合而为一。这种思路是我们在传承和发展中医过程中可供借鉴的。
既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故《经》言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饮食太甚，病乃大作。
这段话讨论内伤病的发病机理和发病过程。
“中气”，即上文胃气之别称。腑为阳，脏为阴。阳化气，阴成形。在李东垣的思维中，很多时候脏腑是阴阳、形气的化身，并非有具体形质的实体。
“阴火”是李东垣内伤学说中很重要的一个概念，是在中气不足基础上内生而出的一种火热邪气。后文将有进一步讨论。
“荣卫失守”是基于讨论内伤病和外感病的区别而言。以“伤寒”为代表的外感病多是以荣卫失守起病的。
物生谓变，物极谓化。“变化”二字，指内伤病的发病和病变过程。
“后有”二字，明确李东垣笔下的内伤病有一个缓慢起病的过程。
内伤病，是在中气不足的基础上，阴火内生，再加饮食不节、劳役过甚等诱因而发。
概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？
这段话谈内伤病的治法。在与外感病治法的对比中强调二者治法的不同。
这里的补、泻二字，不可以理解为狭义的治法上的补与泻。
治疗外感病，并不仅仅用泻法。同理，治疗内伤病也不仅仅用补法。李东垣在这里用补、泻二字仅仅是基于对比、基于行文的方便。
泻，针对邪气而言；补，针对正气而言。
外感病的发病是基于邪气外侵，治疗外感病，主要针对邪气，务在祛邪；内伤病的发病是基于正气不足，治疗内伤病，主要针对正气，务在复正。
至于如何祛邪，如何复正，中医治法中的“八法”都可随宜而用。
这样理解这段文字中的补与泻，就可读懂李东垣，也符合临床实际。
在治法上，以《伤寒论》为代表的针对邪气的治疗，进一步发展出以《脾胃论》为代表的针对正气的治疗，这在中医临床学中是具有里程碑意义的。可惜这一点多不被后学者所重视。
此外，十天为一旬。这段话中的“旬日”有特殊意义吗？
李东垣所处的时代，没有解热镇痛药，也不能静脉给药，更没有ICU病房。所有病变，大部分依赖口服汤药来治疗。针对邪气的治法，主要是“汗、吐、下”三法，当时有河间学派的兴起，可再加一“清”法。汗、吐、下、清反复误治，大概一个生命也只能承受旬日左右的误治了。
另，脾胃不足之人，误用汗、吐、下、清诸法，很快败坏脾胃，饮食不进，大便不行或泄泻，《难经》即有“人不食欲，七日而死”之说。
李东垣应是基于临床实践写下这段文字的。
明辨外感、内伤，不是创新说、做学问的需要，是临床的需要，是临床选择治法的需要。以临床需要为基石、经得起临床反复检验的学说，是有其长久生命力的。
