林兰，主任医师，中国中医科学院首席研究员，首都国医名师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其诊治糖尿病以八纲辨证为纲，脏腑辨证为目，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型辨证为基础，临床证候为辨证依据，中医药整体调治为主导，结合现代医学分型、诊断、客观指标检测、降糖药物的选用，发挥中西医的优势，达到改善临床症状、提高疗效、降低西药副作用、控制血糖、预防或延缓慢性并发症的目标。现将其辨证分型之经验总结如下。
阴虚热盛型
本型以心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等热盛证为主，兼有咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，耳鸣腰酸，心悸失眠，遗精早泄等阴虚证，多见于糖尿病早期。患者表现以热证、实证为主。由于病变脏腑不同，个体禀赋不一，当辨证论治如下：
1.肺胃热盛证 以口渴引饮，小便频数，饮一溲一，口干舌燥，消谷善饥，形体消瘦，大便秘结，舌红苔黄，脉滑或洪数为主症，多见于糖尿病高血糖或并发急性酮症酸中毒患者。治当清泄肺胃、生津止渴，方药以白虎汤、消渴方加减为宜。
2.胃火炽盛证 以渴喜冷饮，易饥多食，口舌生疮，口有秽臭，牙龈肿痛，伴心烦失眠，溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，多见于糖尿病高血糖并发口腔病变患者。治当清泄胃火、宁心安神，方药可选玉女煎加味。
3.心火亢盛证 以烦热渴饮，焦虑失眠，口舌生疮，心悸怔忡，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，多见于糖尿病初发患者，对糖尿病产生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、紧张状态等不良情志表现。治当清心泻火、滋养心肾，方药宜选泻心汤合黄连阿胶汤加减。
4.相火炽盛证 以潮热盗汗，腰酸耳鸣，阳强早泄，五心烦热，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数为主症。治当滋肾泻肝、清泄相火，方药宜选知柏地黄汤合镇肝汤加减。
5.肝火上炎证 以急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，口渴多饮，溲黄便秘，苔薄黄，脉弦滑数为主症。治当滋阴潜阳，方药宜选天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。
气阴两虚型
气阴两虚系指机体元气和真阴不足，既有肺脾肾三脏元气亏虚之证，又有五脏阴液内耗之候。本型见于糖尿病中期阶段，多为热盛耗伤气阴，进而演变为气阴两虚型。以脏腑病变为基础，按气阴两虚程度进行辨证论治。
1.心肺两虚证 以神疲乏力，自汗气短，心悸失眠，怔忡健忘，五心烦热，咽干舌燥，舌红苔薄，脉细数为主症，多见于糖尿病并发交感神经兴奋、心脏神经病变。治当益气养阴、宁心敛肺，方药宜选生脉饮加味。
2.心脾两虚证 以心悸健忘，少寐多梦，面色萎黄，少食倦怠，形体消瘦，腹胀便溏，气短神怯，舌淡苔白腻，脉濡细为主症，多见于糖尿病并发胃肠神经功能紊乱。治当补益心脾，方药宜选归脾汤加味。
3.肝肾两虚证 以头晕目眩，急躁易怒，腰酸耳鸣，遗精盗汗，五心烦热，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发高血压、听神经、性神经功能障碍。治当补肝益肾、滋阴潜阳，方药宜选大补阴丸合杞菊地黄汤加减。
4.心肾两虚证 以心烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，形体消瘦，遗精盗汗，咽干潮热，夜尿频数，舌红少苔或花剥苔，脉细数为主症，多见于糖尿病心脏神经病变、听神经病变。治当养心益肾，方药宜选补心丹合交泰丸加减。
5.脾肾两虚证 以倦怠乏力，气短懒言，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力为主症，多见于糖尿病并发糖尿病心肌病、早期糖尿病肾病。治当补益脾肾，方药宜选异功散合麦味地黄汤加减。
6.心肝两虚证 以头晕目眩，心悸怔忡，心胸作痛，失眠健忘，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发高血压、冠心病、自主神经病变。治当平肝潜阳、养心安神，方药宜选当归补血汤合一贯煎加减。
7.肺气阴两虚证 以干咳无痰，气短语怯，神疲乏力，面色苍白无华，自汗盗汗，口干咽燥，潮热颧红，舌嫩红少苔，脉细数无力为主症，多见于糖尿病并发肺结核或慢性支气管炎等。治当补益肺气、养肺阴，方药宜选沙参麦冬汤合生脉饮加减。
阴阳两虚型
本型多因糖尿病久病难复，阴阳俱虚，或阳损及阴而导致全身阴阳俱虚，功能衰退，并发症多而重，为糖尿病后期阶段。以脏腑病变为基础，由于病位不同，阴阳偏胜各异，按其不同脏腑阴阳的偏胜而分以下6证：
1.肾阴阳两虚证 以畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡苔白，脉沉细为主症，多见于糖尿病合并性功能障碍、低T3、T4综合征、神经源性膀胱。治当滋阴温阳，方药宜选右归饮加味。
2.肝肾阳虚证 以头晕健忘，腰膝酸软，四肢欠温，肢体麻木，半身不遂，耳聋耳鸣，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发脑血管病变、糖尿病耳神经病变、糖尿病高血压病。证属消渴病阴阳两虚型之肝肾两虚，兼夹寒湿血瘀。
3.脾胃阳虚证 以胃脘冷痛，泛吐清水，胸闷纳呆，面色萎黄，面目浮肿，神疲倦怠，四肢清冷，便溏泄泻，舌淡体胖，苔白滑，脉沉细无力为主症，多见于糖尿病肾病，或肾功能不全、胃肠功能紊乱、胃轻瘫、代谢功能低下等。治当温补脾胃，方药宜选大建中汤、小建中汤加减。
4.心肾阳虚证 以心悸气短，胸闷憋气，心胸作痛，头晕作眩，面色白光白，倦怠乏力，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代为主症，多见于糖尿病心肌病或心功能不全、糖尿病肾病或肾功不全。治当温阳通痹，方药可选用桂枝瓜蒌薤白汤加味。
5.心阳虚衰证 以形寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气短，身倦欲寐，唇甲青紫，小便短少，全身浮肿，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细无力为主症，多见于糖尿病心脏病、心力衰竭。治当温肾阳、通心阳，方药宜选用真武汤合保元汤加减。
6.脾肾阳虚证 以形寒肢冷，面色恍白，神疲乏力，腰酸阳痿，脘腹胀满，食纳不香，小便频数，余沥不尽，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细为主症，多见于糖尿病肾病肾功能不全、糖尿病性功能减退、代谢功能低下（低T3、T4综合征）。治当温补脾肾，方药选用四神丸合四君子汤加减。
病案举例
孙某，女，52岁，工人，于2000年10月到本院就诊。症见：急躁易怒，头晕头痛，眼花耳鸣，腰膝酸软，口干咽干，倦怠乏力，舌红苔薄，脉弦数等症。
辨证施治：证属气阴两虚、肝肾不足兼夹痰瘀，治以补肝益肾、滋阴潜阳，方以大补阴丸合杞菊地黄汤加减（方药组成：生熟地15克，山萸肉10克，枸杞10克，牡丹皮10克，黄柏10克，云茯苓15克，知母10克，龟板12克，杭菊花10克，石决明15克）。
按语：该患者为操劳之人，肝肾阴亏。肝体阴而用阳，肝主藏血而开窍于目，肝肾乙癸同源，肝赖于肾水涵养。肝阴不足，肾水虚亏，水不涵木，肝阳偏亢，虚阳上扰则头晕头痛，急躁易怒；肝血不足，目失所养而眼花视物不清。舌脉均为肝肾阴虚之候。患者中年发病、高血压、高血糖、高血脂、高胰岛素血症等特点为诊断提供依据。
方中生熟地、龟板滋补真阴以制虚阳，即所谓“壮水之主，以制阳光”，为君药；配黄柏、知母、丹皮清泄相火而保真阴为臣药；山萸肉、枸杞、菊花养肝柔肝明目，为佐药；石决明重镇潜阳为使药，诸药合用共奏补益肝肾，滋阴潜阳之效。此外，对伴有心悸怔忡，失眠健忘甚者加炒枣仁、柏子仁以安心宁神；偏于肝血不足，肝阳亢盛，面红目赤，头晕目眩者加生龙骨、生牡蛎、钩藤以加强重镇平肝潜阳之效。
倪青 中国中医科学院广安门医院
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