不寐病机浅窥

对于不寐的论述自古有之，其病因病机错综复杂，但总是与五脏相关，终不外乎气血阴阳失调。气属阳，血属阴，《素问·调经论》云：“血气不和百病乃变化而生”，故宜从阴阳气血失调考虑不寐的治疗。总体上讲，本病基本的病机莫过于气血运行失常，痰瘀内生，阻塞脉络，致阴阳不相交替，阳不入阴，魂不归肝。

《灵枢·营卫生会》曰：“老人之不夜暝者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，人体气血正常对营卫运行通畅、睡眠节律正常的重要意义，气血充盛对于睡眠正常与否起到了关键性作用。人体之中，气血本为水谷精微所化生，乃养人益命最基本的物质基础，亦为养心安神之物质基础；其在生理方面可转化为五志以统领人之意识思维，若气血运行失常则可败坏为痰瘀阻塞脉道，使魂神不能互化而导致不寐。此外，《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”明代《医林绳墨》曰：“血乱而神明失常也。”清代《医方辨难大成》曰：“气血之乱，皆能令人寐之失度也。”因此，气血充盛，血脉和利，则神有所养，方能静安于其所舍之脏而得安卧；若五脏气血亏损，神失所养，或邪在五脏，扰神不安，则五神不能安于其所舍之脏，而有不寐。故气血亏虚或运行失常是导致不寐的基本病机。

人之五志本气血所化，藏于心者为神，藏于肝者为魂，藏于肺者为魄，藏于脾者为意，藏于肾者为志，只因时间或空间等因素的改变，五志所贯注于五脏的强弱亦发生改变，犹如气血对应于每日12时辰，其行循于经脉中亦有盛有衰，应时而至为盛，过时而去为衰。气血之行，子时盛于胆，丑时盛于肝，寅时盛于肺，此时正是午夜当熟睡之时，又肝藏魂，肺藏魄，故而所谓安魂定魄，正是调气血之行旺于肝肺之意。《续名医类案》曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”《素问·八正神明论》指出：“血气者，人之神。”故气血充盛则魂神有所化生，可以安魂神，而夜寐；若血液不足，神魂不能互化而入于脏腑，则导致夜不能寐。由此可见，五志虽为无形之意识思维，但却与人身之有形之气血关系密切，二者互生互化，互引同行，五志的强弱可以改变气血的循行，而气血的改变亦可导致五志的强弱。《景岳全书》曰：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”可见神气耗散即气血耗散，而真阴精血不足又可致使阴阳不相交替、神魂不安其室而致不寐。

《血证论·卧寐》曰：“肝藏血，血舍魂。”魂归于肝，人寐则安，“寐者，神返舍，息归根之谓也”，强调肝藏血的生理功能正常是保证睡眠的基本条件；而肝血的运行又有赖于气的升降出入运动，即所谓“气能行津”“气为血帅”。气机失常，气血运行障碍，迁延日久可致“津败为痰”“营滞为瘀”，可见气血失和是痰瘀内生的根本原因；而“痰瘀”这一病理产物的产生，又可影响气血正常输布运化、脏腑机能正常活动，痰瘀阻滞经脉，导致阴阳失调，阳不入阴，魂神不能互化，神机不能守舍，而致入眠不易，梦中惊魇，其根蒂在于“痰瘀作祟”。正如王清任在《医林改错》一书中所提到：“不寐一证乃气血凝滞”。徐叔微在《普及本事方·卷一》中亦云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。”《血证论·卧寐》曰：“昼则魂游于目而能视，夜则魂归于肝而能寐”，只有气血充足，脉道通利，方能化生神魂，魂神互化，人应时而寐。

张景岳《类经》云：“阴阳即营卫，营卫即气血”。所以不寐的原因归纳起来不外有三：

①阴虚：阴为阴津、阴血，津血同为人身之物质基础，周身上下，任何脏腑组织都不能失去津血之濡养。古代医家已认识到睡眠状态的产生必须要有充分的血液循环提供营养物质，《景岳全书》中说：“血液，灌溉一身，无所不及，故凡七窍之灵，以致滋脏腑，安神魂，无非血用也。”“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退”，可见血液充足，阳入于阴，方可保证正常的睡眠质量。

②阳虚：可以说五志为五脏之阳神，五脏任何一脏阳神不足皆可导致神不归于脏，阳不入于阴而不寐，或表现为昏昏欲寐，寐而不实，一日24小时皆欲寐而神不清。阳虚则不能运化气血，化生痰湿又阻遏气血。临床中遇此类患者，可用大剂温阳之品少佐以养血通络之药，患者必深睡几日后而神清气爽，精神百倍，后夜寐渐安，此乃因温补阳气之同时亦是交通阴阳，沟通脏腑之五志振奋阳气。

③痰瘀阻塞，阴阳不相交替：或阳虚日久或情志不遂，或饮食不节等诱因，致体内久积之痰瘀愈发凝结阻滞脏腑经络，使阴阳不相交替，气血不得养五脏而发不寐。正如清·叶天士《临证指南医案·不寐》提出了：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”

综上所述，尽管不寐病因甚多，但总不外阴阳气血四端。因此，在治疗不寐时，首先应把不寐分成阴阳两类，然后再辨气血盛衰及其运化以辨别五志与痰瘀对不寐的影响，从而对气血进行正确调整。