保险赔不赔，出险时间认定很关键！

一份保险买的是一份保障，最坏的结果是出险了，但糟心的是出险拒赔了，还有更诛心的是因为出险时间而无法理赔的。

奶爸身边也出现过这样的事例：

2019年4月12日，张先生给其女儿买了一份住院医疗险；

2020年4月8日，女儿感冒前去门诊拿药后回家了，一个星期后没好转引发肺炎，14号开始住院治疗。

张先生向保险公司申请理赔被拒绝，理由是出险时间超出了合同保障期限。

张先生不解，这次住院时由感冒恶化引发的，感冒发生在合同保障期内，为什么会拒赔？

那出险时间怎么算？今天奶爸就来科普一下：

• 什么是出险时间？

• 出险时间认定对理赔的影响

• 奶爸总结

01

什么是出险时间？

出险时间指的是：被投保人发生保单所约定的保障事故的时间。

但是我们会发现，不同的险种保障的内容及其分类是不一样的。

所以，出险时间的认定：

因险种和保障内容的不同而有差异；

甚至不同保险公司对合同保障约定的不同而所不同。

（不同险种出险时间认定）

接下来，奶爸举个例子说明，一看就能懂！

2020年1月9日，刘大叔被车碰撞摔伤，去了门诊部处理伤口后回家了；

2020年1月10日，刘大叔视力突然下降，感觉头部昏沉，送院住院观察；

2020年1月11日，情况恶化，引发中风造成瘫痪，成了植物人；

2020年4月21日，死亡。

刘大叔这个案例中，不同险种认定的出险时间分别是：

• 意外险：（意外身故）2020年4月21日；

• 医疗险：（全部）2020年1月10日；

• 重大疾病险：2020年1月11日；

• 寿险：2020年4月21日。

如果刘大叔有另外购买了门急诊医疗险，在门诊处理完后可凭借治疗费用单申请理赔。

通过以上例子相信很多人已经基本清楚了各个险种的出险时间认定了。

可是，奶爸这时候又被提问了！

我给母亲买了一份保至70岁的重疾险，在合同到期前一个月她突然中风；

经过一个月的治疗、康复还是留下了后遗症，后来向保险公司申请理赔，被拒绝了。

明明是在保障期间发生的中风，才导致留下后遗症的，为什么不赔呢？

这个问题就涉及到出险时间和治疗时间处于合同保障期满前后阶段，保险公司是否理赔。

且听奶爸继续讲解。

02

出险时间认定对理赔的影响

事故发生只在一瞬，可治疗不在一时。

出险时间与治疗时间处于合同期满的前后尴尬期，要怎么理赔呢？

接下来，我们通过一个个小例子来说明合同期满前后出险，不同险种如何界定理赔责任。

意外险：

2019年1月30日，刘大叔买了一份意外险，1月31日生效；

2020年1月25日，刘大叔摔断了腿，住院了一个星期；

2020年2月5日，伤口发生了感染溃烂，又住院了一星期。

根据例子可知：

刘大叔的意外险保障日期为：2019年1月31日至2020年1月30日。

第一次住院为2020年1月25日，在保障期内；第二次住院为2月5日，在保障期外。

那么，是不是刘大叔只能拿到第一次住院的赔付呢？

当然不是的。

两次都可以申请理赔！

（意外险出险时间认定）

刘大叔的情况属于意外医疗保障责任，在事故发生起90天内，由这次事故引起的医疗费用都是可以报销的。

如果不幸身故了，在该事故发生之日起180内，可以申请意外伤害理赔。

医疗险：

2019年1月30日，刘大叔买了一份医疗险，31日保险生效；

2020年1月25日，刘大叔重感冒引发肺炎，住院两星期。

根据例子可知：

刘大叔的医疗险保障期限为：2019年1月31日至2020年1月30日；

刘大叔住院期间，前六天是在保障期内，后八天超出保障期限。

那刘大叔如何申请理赔呢？有两种方案：

1、如果续保保单

如果刘大叔选择续保，那么2020年1月25日至30日的治疗费用由原来保单进行赔付，30日后的治疗费用由续保保单赔付。

这里需要注意两点：

• 一般的医疗险，理赔不会影响续保；

• 续保保单的赔付需要重新计算免赔额。

2、如果保单不续保

如果刘大叔当下的保单期满后选择不续保，这次的住院也是可以全部理赔的。

原因有两个：

• 刘大叔属于连续住院；

• 刘大叔住院天数在保险期届满30日内。

（医疗险出险时间认定）

重疾险：

重疾险在市面上存在一种销售误导：一旦确诊，立刻赔付。

事实上，不同的疾病出险时间是不同的，大致可以分为3类：首次确诊时间、手术实施时间和达到合同约定状态时间。

（1）确诊即赔

在银保监局规定的25种重大疾病里，确诊即配的有3种疾病：恶性肿瘤、严重Ⅲ度烧伤和多个肢体缺失，医生下确诊书的时间便是出险时间。

（2）实施手术时间

在银保监局规定的25种重大疾病里，有5种重大疾病是实施了相对应的手术才会给予赔付的。

分别是：良性脑肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、心脏瓣膜手术、主动脉手术，所以实施手术的时间才是出险时间。

（3）达到合同约定状态时间

在银保监局规定的25种重大疾病里，达到合同约定状态才能实现理赔的有17种。

重疾险最需要注意的是定期保单。

比如上文奶爸提到的一位网友妈妈在保障期间内发生中风，在保障期满后发生后遗症，保险公司拒赔的情况。

合同条款是这么约定的：

（重疾险中风后遗症出险时间认定）

因中风留下后遗症是需要经过180天的观察期，180天仍遗留约定的一种或以上障碍才会理赔。

但这个后遗症观察期超过了保障期限，也是不理赔的。

寿险：

寿险就比较简单了，只有两项保障内容需要注意：身故和全残。

• 身故的出险时间为：死亡当天；

• 全残的出险时间为：合同约定日期。

两者的发生只要在保障期内，其中全残的符合合同约定情况，都可以进行理赔。

反之，一旦超出保障期限，也是不理赔的。

（寿险出险时间认定）

03

奶爸总结

以上奶爸提到的是一般的出险时间认定和理赔约定，不同的保险公司对这两项约定有可能会不一样。

在投保时一定要看清楚理赔条款，根据奶爸本文的讲解举一反三的顺着推算就可以了。

保险不出险那是最好的结果，但一旦发生理赔，我们也要知道怎么可以获得保障赔付。