冠心病的二级预防

    冠心病是威胁人类健康和生命的最重要疾病之一，冠心病的一级预防与二级预防都非常重要，然而，我们的临床实践和近年来的许多临床研究均显示冠心病的二级预防做的很不够，因此，充分认识冠心病二级预防的重要性和必要性，掌握冠心病二级预防的措施与方法，加强冠心病二级预防的临床实践，对于减少冠心病患者的冠脉事件，降低死亡率至关重要。
1  冠心病二级预防的重要性
    最近的临床报道显示，急性心肌梗塞后出院患者，在出院一个月内有高达20％的患者再次住院，既往北京的研究也发现在住院冠心病患者中有56％的患者是已经诊断为冠心病者，其中很多是再次住院。这些资料再次提示冠心病二级预防的重要性和必要性。做好冠心病二级预防不仅可以减少冠心病患者的急性冠脉事件发生，而且可以减少出院患者的再住院率，进而减少病死率。
2  冠心病二级预防的必要性
    从发病机制上来讲, 动脉粥样硬化斑块是心血管事件的核心问题。斑块有稳定和不稳定之分，稳定斑块纤维帽较厚，不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。不稳定斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死，严重者可导致猝死。而斑块的发生发展是一个慢性过程, 早期可无症状。2004年Circulation杂志上发表的一项研究显示, 在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块；有25％的住院心力衰竭患者和20％的急性心肌梗死患者在出院后30天内再次住院；ACS后患者依然伴有众多潜在易损病变，破溃斑块中50％ 通过阿司匹林+氯吡格雷治疗9个月以上后可以愈合，可见强化二级预防对降低心血管事件是行之有效的[1]。
    除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。 这些患者的生活方式与服药依从性至关重要, 只有做好二级预防工作, 才能将冠心病患者控制在慢性稳定期，减少慢性CHD向ACS转换，减少急性事件的发生。然而我国北京阜外医院高润霖院士牵头的全国多中心调查发现，在我国目前对急性冠脉综合征患者的二级预防重视不够，指南推荐药物在出院后不能坚持使用，出院一年后他汀类药物应用不到60％，再次提升冠心病二级预防的必要性。
3  冠心病二级预防的措施与方法
3.1 重视基本药物使用
3.1.1 抗血小板药物
    如果没有禁忌症，几乎所有患者都应当长期服用阿司匹林，但应当告知患者服用的剂量和注意事项，提高效果，减少出血风险，阿司匹林推荐剂量为75—150mg/天，对于老年患者和胃病患者必要时使用PPI等预防措施。服药期间避免酗酒。ACS患者和PCI术后患者应当联合使用氯吡格雷。
3.1.2 他汀类药物
    他汀类药物在冠心病二级预防中占有重要地位。大量的询证医学已经证明使用他汀类药物可以降低心血管再发事件和降低死亡率，例如，著名的HPS研究和4S研究均证明辛伐他汀可以明显降低各种心脑血管事件和降低死亡率，因此，应当常规使用他汀类药物，尽量做到血脂达标，一般冠心病患者将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)，ACS患者降至80mg/dl。根据血脂水平和患者风险选择药物和剂量，但他汀类药物剂量与降脂疗效间存在一个6％原则，即剂量增加一倍，血脂降低6％左右，且服用他汀的获益不受年龄的影响[2]。所以，应当正确选择药物和剂量，做到最大降脂疗效和最大安全，必要时可以合用胆固醇吸收抑制剂等药物。使用他汀药物过程中注意观察肝功能和肌酶改变，但不要因为担心他汀的肝脏损害而放弃使用。
3.1.3 β—受体阻滞剂
    β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用。冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I类证据支持，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率[3]。
    β—受体阻滞剂不仅可以减少心绞痛发作，改善生活质量，更重要的是可以减少心肌梗塞后患者的再梗死率和猝死率，因此，β—受体阻滞剂是治疗冠心病的基本用药，特别是对于劳累性心绞痛患者。此外，β—受体阻滞剂还具有降压、抗心律失常作用。在使用β—受体阻滞剂药物时，除了避免禁忌症外，应当注意心率和血压，选择合适的剂量。
3.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 
    对于急性冠脉综合症后的冠心病患者应当使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ACEI有助于改善内皮、保护心脏功能、预防心室重构等作用，对于伴有心脏功能不全的患者应当长期使用ACEI，同样应当根据血压等选择合适的药物和剂量。
3.2 重视几个基本临床指标
    在冠心病的二级预防中，应当强调综合防治，其中包括血压、血脂和血糖等因素的关注，关于冠心病患者的血压目标，推荐将血压降至130/80mmHg，近年来人们比较关注冠心病患者血压的“J型曲线”现象，因此，应当防治血压特别是舒张压过低，影响冠脉灌注，增加心肌缺血和冠脉事件。选择的药物包括?受体阻滞剂和ACEI以及钙离子拮抗剂等。血脂目标在前面已经阐述，要使LDL-C降至2.6mmol/L。对于血糖也应当引起心血管医生的重视，根据欧洲心脏调查和中国心脏调查显示，冠心病患者的血糖代谢异常高达80％左右，并且只查空腹血糖会漏诊很多的糖尿病和糖代谢异常，因此，应当重视冠心病患者的糖代谢异常筛查，简化OGTT测定会提高其检测率。
3.3 重视对患者的教育与指导
    要想做好冠心病患者的二级预防，没有患者的参与与配合是不可能做好的。因此，应当加强患者的冠心病二级预防知识的宣教，使其了解心血管危险因素，特别要了解自己现存的危险因素，只有这样，患者才能自觉的努力减少危险因素。最近，美国ACC提出的心脏病患者二级预防的H2H（Hospital to Home）理念很重要，它强调患者出院前教育的重要性，将患者出院作为一个重要的教育过程，使其理解冠心病的预防知识，提高患者对二级预防的重视，最终提高患者二级预防的依从性。其实，H2H还应当包括患者从医院到家后的诊治医生的进一步教育，从而保证患者健康的生活方式和二级预防药物的持续应用。在健康生活方式上，尽量给患者比较具体的指导（如何戒烟，运动量掌握，饮食调整等）。患者的心理辅导也是至关重要的部分，许多患者会有心理负担甚至抑郁等表现，告知患者重视疾病但保持乐观心态。此外，必须让患者注意到医院门诊复诊，了解病情变化，调整治疗措施的重要性。最后，还要告知患者一些特殊病情变化的临床意义，出现心绞痛变化等情况及时就医亦非常非常重要，这样可以避免耽误病情，延误治疗，做到争取时机，挽救生命。
4  老年冠心病二级预防特点
    （1）老年人合并症多，因此在选择药物上要更加谨慎，保留重要的预防药物，去掉没有证据的药物，避免药物间的相互不良影响；
    （2）老年人器官功能减退，包括肝肾功能，因此，应当相应减小药物剂量并密切观察不良反应；
    （3）老年人思想压力大，特别是特别年龄阶段，必须给予特殊关照，解除思想顾虑和负担，减少心血管事件发生；
    （4）老年人表达能力差，应当注意老年人的不典型症状，及时做心电图等检查，以免再发心血管事件漏诊。
    总之，冠心病的二级预防十分重要、十分必要，但我们目前还做的很不够，重视冠心病二级预防势在必行。让我们大家共同努力，全方位做好冠心病二级预防工作，进一步减少冠脉事件、减少住院率、降低病死率。冠心病的二级预防刻不容缓。

参考文献：
1. Dalye, Clemens F, Lopez Sendon JL, et al. The Impact of Guideline Compliant Medical Therapy on clinial Outcome in Patients With Stable Angina: Findings from the EurHeat Survey of Stable Angina .J Eur Heat J,2006,27( 11) :1298-1304.
2. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER) : a randomised controlled trial. Lancet , 2002, 360:1623-1630.
3. Shekelle PG, Rich MW, Morton SC, et al . Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in themanagement of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis of major clinical trials. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1529-1538.