作者简介
颜红柱
副主任医师，硕导
上海中医药大学附属第七人民医院 病理科主任
上海市医学会病理专科分会第十一届委员会委员
上海市医学会病理专科分会第十一届委员会分子病理学组组员
上海市医师协会病理科医师分会胸部病理学组组员
全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会特邀专家
上海市中医医院评审专家库技术专家
擅长乳腺及消化系统肿瘤病理诊断
曹瑞平
医学硕士
上海市第七人民医院住院医师
一、临床资料：
患者女性，77岁，发现左乳乳头溢血2周余，患者入院前2周无意中发现左侧乳头溢血，鲜红色，同时乳头9点位置可触及质软肿块，约蚕豆样大小，边界不清，稍压痛，无皮肤麻木肿痛感，门诊以“左乳溢血”收治入院。
辅助检查：乳腺MRI平时 增强左侧乳腺内下象限多发高代谢结节RI-RADS 4C,考虑MT（乳腺癌可能）；双侧腋下稍高代谢小淋巴结，炎性增生首先考虑。
临床诊断：乳房肿块；乳头溢液。
二、巨检及镜检：
淡黄色组织一块，大小约3.5×2×0.7cm，切面淡黄色，局部见一灰红结节0.8×0.5cm，质中。
镜检：癌组织主要由原位和少量浸润成分组成，原位癌呈实性结节状细胞巢，可见纤维血管轴心的乳头和少量黏液分泌，瘤细胞形态单一，小到中等大小，为圆形、卵圆形或梭形，具有丰富颗粒状胞质，局部呈流水样排列。浸润癌巢表现为边界不规则实性结构，周围无肌上皮围绕，伴有反应性纤维间质，细胞学特征类似原位癌（图1-6）
图1：原位癌呈实性结节状细胞巢，可见乳头结构和少量黏液（×40倍）
图2：原位癌为明显膨胀的结节，轮廓相对规则，细胞形态单一，小到中等大小，圆形、卵圆形或梭形（×100倍）
图3：局部区域可见浸润癌（图片左侧），中央为原位癌（×40倍）
图4：浸润癌细胞巢为边界不规则实性结构（图片左侧） ，图片右侧为原位癌（×100倍）
图5：浸润癌细胞巢为边界不规则实性结构，细胞学特征类似周围原位癌 （×200倍）
图6：原位癌细胞呈流水样排列 ，细胞形态单一（×200倍）
三、免疫组化:
ER（95%强阳性）、PR（90%强阳性）、E-cadherin（ ）、CgA（弱 ）、Syn（ ）、CD56（-）、CK5/6（局灶 ）、P63（局灶 ）、HER-2（0）、Ki-67（＜5% ）。（图7-8）
四、病理诊断：
（左侧乳腺）实性乳头状癌，伴局灶浸润，肿块大小约0.8×0.5cm，浸润灶大小约0.3×0.2cm。
图7：免疫组化CK5/6标记，原位癌巢周围阳性表达，浸润癌阴性（图片左侧） （×40倍）
图8：免疫组化Syn 标记，原位和浸润癌均弥漫强阳性表达 ×40倍
五、讨论：
实性乳头状癌（SPC），伴局灶浸润，肿瘤主体为原位实性乳头状癌，伴有少量浸润成分。原位癌为膨胀性结节或局限导管内，轮廓规则，乳头结构一般不明显，但可见潜藏在实性结节内的纤维血管轴心，癌细胞形态单一，多为卵圆形或梭形，亦可表现为多边形、浆样或印戒样，可见流水样排列，结节周围伴或不伴有肌上皮细胞。
浸润性成分可表现不规则地图样或锯齿状实性结节，伴有反应性纤维间质，细胞学特征类似原位癌，亦可表现为富于细胞黏液癌，非特殊类型浸润性导管癌，小管癌或浸润性筛状癌等。
免疫组化SPC弥漫强表达ER，HER2阴性，60-70%SPC表达Syn、CgA神经内分泌标记，但神经内分泌标记不是诊断必要条件，若组织学结构和细胞学形态典型，ER弥漫强表达，HER2阴性，即使神经内分泌标记阴性亦可诊断SPC，若神经内分泌标记阴性，形态学又不典型，可诊断乳头状DCIS或浸润性导管癌，NST。
SPC一般表现为低级别核，核分裂像＜5个/10HPF，Ki67增殖指数低（＜5%），但少数病例局部可出现高级别区域，核分裂像＞10个/10HPF，增殖指数高，其具体临床意义不明。SPC常伴有黏液分泌，若导管内或膨胀性结节内出现黏液，或黏液出现在导管或膨胀性结节外，但无细胞成分，均不能判断为浸润，只有局部见到明确浸润性黏液癌，才可诊断为：SPC，伴局灶浸润（浸润成分为黏液癌）。
鉴别诊断：
1、原位和浸润性SPC：原位SPC为明显膨胀性增生结节，轮廓规则，周围可伴有或不伴有肌上皮。浸润性SPC，肿瘤主体为浸润癌，浸润成分具有典型SPC组织学结构和细胞学形态，可伴有少量原位SPC。
2、导管上皮旺炽型增生和导管内乳头状瘤：当SPC以原位成分为主时需与两者鉴别。旺炽型UDH可呈实性细胞巢和流水样排列，但细胞形态多样，缺乏一致性，免疫组化CK5/6呈斑片状表达。导管内乳头状瘤，乳头宽大，钝圆，乳头内纤维性间质丰富，导管周围及乳头内均有肌上皮围绕，常见大汗腺化生。
3、乳头状DCIS：可呈乳头、筛状、实性或微乳头结构，呈乳头状结构时，乳头一般明显、常有纤细分支，细胞高柱状，排列拥挤，可见二态细胞，类似胞质透明的肌上皮。免疫组化标记，乳头内缺乏肌上皮细胞，神经内分泌标记阴性。
4、乳腺神经内分泌肿瘤：形态学具备低/中级别神经内分泌肿瘤的特点，缺少黏液和纤维血管轴心的乳头，肿瘤细胞弥漫一致地表达神经内分泌标志物。
END
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