为何美国专家却说“剂量太大了”？

患者68岁，男性，来自中国。2021-12-23行上腹部增强CT：胆囊底部壁明显增厚、强化，不除外胆囊癌。2022-01-12⾏胆囊扩大切除术+胰腺病损切除术+腹腔巴结清扫术，术后病理：中-低分化腺癌。术后分期 pT3N1M1 IVB期。之后出现感染、出血等并发症，给予对症处理后好转。 

2022年4月初：CA199 1200U/ml，CA125 52.3U/ml。上腹增强MRI：胆囊MT术后，肝右叶见两枚小于8mm结节状T1WI低、T2WI高信号影，增强后见环形强化，右中腹侧壁强化灶，较2022-1-4 MRI新出现。胸部CT未见异常结节。

2022-04-08开始给予GP⽅案化疗：吉西他滨1.5g d1、d8+顺铂40mg d1、d8，共8周期，末次化疗日期2022-09-23。4周期后复查影像：右腹壁结节、肝内可疑结节均CR，化验CA199：10.2U/ml。

2022-10-28胸部CT平扫：两肺多发结节灶，最大位于右肺下叶后基底段（大小14*12mm），对⽐2022-07-17⽚病灶新增；2022-11-01 PET-MRI提示：双肺下叶多发⼩结节，右肺下叶结节较⼤（直径1.0*0.8cm），代谢未⻅增⾼，纵膈内淋巴结显示（直径1.1cm, SUVmax=4.1），腹腔未⻅明显异常强化灶。 

2022-11-05 ⾏帕博利珠单抗+仑伐替尼方案治疗2周期。治疗前ca199：20.8Uml正常，2周期结束后124.9U/ml，升⾼。2022-12-18因新冠肺炎，停用上述方案。2022-12-19胸部CT平扫：两肺多发结节灶，部分新增，最大位于右肺下叶后基底段（大小26*18mm）。CA199进⾏性升⾼⾄749.2U/ml。

2023-02-21开始再次⾏GP⽅案化疗5周期，末次化疗时间2023.4.25。5周期化疗后CA199下降到正常上限附近。2023-4-18 PET-MR提示：双肺多发结节、肿块影，直径约 0.5-3.1cm，以胸膜下分布为主，部分代谢增高，SUVmax为2.32，较2022.11.1 PET/MRI 增大、增多，转移可能。2023-05-12行右肺肿块穿刺，病理：散在分泌黏液的腺癌组织。

2023-5-20、6-10给予帕博利珠单抗、卡培他滨（1500mg）、奥沙利铂（190mg）方案化疗，手足综合症明显，周围神经损伤比较明显（双足麻木明显）。CA 199 有所下降 （97 降到55）。

由于治疗的副作用，家属希望了解美国蕞好的治疗方案。我们推荐并预约了安德森癌症中心胃肠肿瘤专家J教授，他也是美国NCCN治疗指南的专家组成员。他建议患者将卡培他滨剂量进一步减至每天1000mg，每天两次；与西方患者的传统用量相比，患者可以在较低剂量下获益。同样地，患者使用奥沙利铂的剂量范围为85-130mg/m2，他使用的剂量并没有错，但这是西方结肠癌患者使用的剂量；对于胆囊癌，建议不超过85mg/m2，如果无法耐受，则减至65mg/m2。

J教授建议减低当前的化疗剂量并继续使用至少两个月，然后再进行一次扫描以评估治疗效果。如果疾病仍然进展，只要ECOG评分合理，我们可以考虑替代方案，在中国S1（替吉奥）是一种可选方案。此外，临床试验也是不错的选择。针对这种癌症有正在研发的新免疫药物和新药。鉴于CerbB-2检测呈弱阳性，我还建议做FISH检测，看看可否使用新的HER2靶向药物。患者的基因检测报告，目前未见可治疗的突变。除了化疗，他还需进行活动和锻炼，每天散步两到三次，并接受营养咨询，补充充足的热量。

有很多患者甚至国内的一些医生都想当然认为美国人种与中国不同，美国医生通常使用的剂量都会比中国医生大，而事实上，通过该案例，我们发现美国更多的是个性化的治疗方案和剂量。我们也衷心希望患者能在新方案的指导下，在副作用蕞低的情况下获得更好的疗效。