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文章来源：甘草学园
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作者：陈浩彬
患者，女，45岁，因“反复排便困难1月余”于2021-02-22就诊。患者1个月前无明显诱因下出现排便困难，大便干结，4-5日/次，伴腹胀，胃口欠佳，无恶心呕吐，无反酸嗳气等不适，当时未予特殊诊治。现为求进一步诊治，遂来就诊。刻见：排便困难，大便干结，4-5日/次，腹胀，口苦，头晕，左侧肢体麻木乏力，言语欠流利，自汗出，胃口欠佳，无恶心呕吐，无怕风怕冷，无口干，无颈腰不适，无心慌胸闷等不适，小便调，近期体重未见明显变化，舌暗苔白腻，脉沉弱。既往史：既往有脑梗死，高血压病3级(很高危组），具体诊治不详。查体：腹部膨隆，腹部稍压痛，无反跳痛，无腹壁紧张。
中医诊断：便秘—太阳阳明太阴合病。
西医诊断：1.便秘 2.脑梗死 3.高血压病3级(很高危组）
治法治则：润肠通便，泻热行气，益气祛湿。
方选：麻子仁丸合桂枝加黄芪汤化裁。拟方如下：
火麻仁15g 当归10g 牛膝15g 杏仁10g
白术15g 茯苓15g 麸炒枳实12g 姜厚朴12g
熟大黄6g 桃仁10g 黄芪30g 桂枝15g
白芍15g 生姜15g 炙甘草10g 大枣10g
炒鸡内金30g 麦芽30g。
2剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
二诊（2021-02-24）：患者自诉服用第一剂后已解大便，排便困难、大便干结减前改善，每日1次/日，口苦减轻，但仍有腹胀。考虑患者已能正常排便，予在前方基础上去熟大黄，加入川芎10g行气活血，2剂。
三诊（2021-02-26）：患者已正常排便，1次/日，已无大便干结，腹胀稍减轻，口苦，腰痛，舌淡红苔白厚腻微黄，脉沉。予外台茯苓饮合苓桂术甘汤化裁。拟方如下：
党参15g 茯苓20g 白术20g 炙甘草10g
姜半夏6g 陈皮15g 麸炒枳壳15g 麦芽30g
炒鸡内金30g 桂枝15g 浙贝母15g 巴戟天15g
牛膝15g 紫苏梗10g 桑寄生30g。
2剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
四诊（2021-02-28）：患者排便困难、腹胀已经明显改善，继续予前方14剂巩固治疗。
【按】麻子仁丸又名脾约丸，出自于 《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”该方具有润肠泻热，行气通便之功效。主治肠胃燥热，脾约便秘证。临床上使用本方多以大便干结为主症，常兼小便频数。本医案中，该患者排便困难，大便干结，4-5日/次，腹胀不适，口苦，全由胃肠燥热，脾津不足，无以濡养大肠所致，故以润肠通便、泻热行气为治法。方选麻子仁丸加减。但患者又兼肢体麻木乏力，言语欠流利，自汗出，胃口欠佳，脉沉弱无力，可知营卫不调，脾胃气虚。脾为气血生化之源，主四肢肌肉，若中焦脾胃虚弱，脾胃运化无力，则气血生化无源，肢体肌肉无以濡养，故肢体乏力，言语不利，纳食不佳；气虚不固，津液外泄，故自汗出。因此，在前方基础上可合桂枝加黄芪汤化裁。桂枝加黄芪汤出自《金匮要略·黄疸病》：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”该方具有调和营卫，益气固表敛汗，温经通痹等功效。同时患者舌暗苔白腻，有痰湿内阻之象，故需兼以健脾化湿之品。两方合用化裁，方中以火麻仁为君润肠通便，辅以杏仁、桃仁、当归、白芍加强君药润肠之效；方用小承气汤（麸炒枳实、姜厚朴、熟大黄）泻热行气通便，当中熟大黄无需后下，以达缓泻之功，防止泻下太过耗伤正气；白术、茯苓健脾、益气、化湿；炒鸡内金、麦芽健胃消食，加强中焦运化之力；牛膝引药下行，促进排便；黄芪补中益气，固表止汗；桂枝、白芍调和营卫；此外，针对患者肢体麻木乏力的表现，桂枝配伍黄芪能益气、温经、通血痹，寓黄芪桂枝五物汤之意；生姜辛散温通行气；大枣补益脾胃之气；炙甘草调和诸药。二诊便秘好转，予去熟大黄泻热通便，加用川芎以活血行气；三诊患者已无便秘，能每日正常排便，但仍有腹胀，同时兼有口苦，腰痛，舌淡红苔白厚腻微黄，脉沉，可知脾肾亏虚，痰湿中阻，气郁化热，治以补益脾肾、化痰燥湿、行气清热。方用外台茯苓饮合苓桂术甘汤化裁。方中用党参健脾益气；白术、茯苓、姜半夏化痰燥湿；陈皮、麸炒枳壳燥湿行气；紫苏梗行气和胃；炒鸡内金、麦芽健脾消食，加强中焦运化以助化痰湿；巴戟温补肾阳；牛膝、桑寄生补肝肾，强筋骨；浙贝母清热化痰；桂枝通阳行气；炙甘草调和诸药。全方共奏补益脾肾、化痰燥湿、行气清热之功。四诊上述症状明显好转，效不更方，继续守方加减巩固治疗。方证相应，用药丝丝入扣，故疗效显著！
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