主讲人：郭威医师简介：学习中医近十载，醉心方脉之技，推崇仲景之学。本科求学于孔孟之乡，初窥门径，又拜师民间中医岭南经方流派之陈登科，学得伤寒气化理论，硕士游学于京城，师从东直门医院呼吸科主任张立山，学得经方方证妙要，同时跟随张师之师、第三届国医名师武维屏教授侍诊抄方。崇古而不泥古，亦愿学于诸家。现就职山东省中医院呼吸科，愿践行经典，求索不息，除病患之苦，扬岐黄之光！
前文已初步分析了小柴胡汤方证、用药配伍，以及加减变化，其中提及小柴胡汤加减法中不渴，外有微热者，去参加桂枝证，其与柴胡桂枝汤之区别又在何处？所以此次就柴胡桂枝汤证展开一浅论，以期更明柴胡类方之理也。
先列条文。
《伤寒论》太阳病篇：146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
可发汗病篇：46、伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。
发汗后病篇：33、发汗多。亡阳讝语者。不可下。与柴胡桂枝汤和其荣卫。以通津液。后自愈。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇：《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者。
柴胡桂枝汤方
桂枝(去皮)，芍药一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两，炙，半夏二合半(洗)，生姜一两半(切)，大枣六枚(擘)，柴胡四两。
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
仔细揣摩条文，曰伤寒六七日，见病已非初起，初步判断病位可能已不在纯太阳，已向少阳进展，有发热，微恶寒，可见仍有表，支节烦疼，可与太阳证中麻黄证、大青龙、桂枝汤等之身体疼痛相互参考，即亦应是在表之营卫不利，不得温阳筋肉所致。
此处需注意的是，仲景描述疼痛时，十分有层次感，如麻黄证中曰“身疼腰痛，骨节疼痛”，大青龙但曰“身疼痛”，桂枝汤也曰“身疼痛”，但在太阳病下篇中之桂枝附子汤、甘草附子汤中区别就明显了起来。
桂枝附子汤曰“身体疼烦”，甘草附子汤曰“骨节疼烦”，均为风湿所致，但疾病深度不同，桂枝附子汤尚在身体，即在肌肉筋脉层，甘草附子汤已在骨节，即在少阴骨髓层，此可致分析此方时进一步细致讨论。
还可参考少阴病附子汤证“身体痛、手足寒、骨节痛”，仲圣以叠词递进之手法，反复强调了此两种层次的疼痛之不同。
可见言身体者，多在太阳，言骨节者，多在少阴，或曰麻黄证中亦有骨节疼痛，何解？其实此即又从另一方面证明六经之标本中气从而联系脏腑经络的正确性，太阳中藏少阴，由膀胱、小肠、心、肾所主（六经标本中气系列之—从标本中气浅论太阳（一）），所以太阳与少阴相表里，如太阳证卫表郁重，可内犯少阴，全因卫出下焦，表郁犯里，直入下焦，膀胱病而及肾，故骨节痛，而桂枝证只身疼而不骨节疼就在情理之中。
又或曰，临床所见，亦有表不郁而骨节痛者，如有的人外感后一边出汗一边骨节痛，此卫表不郁，缘何也骨节痛？此确实亦属常见，其实此类病人即属体质因素，其平素即肾气不足，少阴阳虚，正气不足即亦受邪扰，所以即使卫表未有明显郁闭，亦能影响少阴，就会同时出现表不闭、有汗出、骨节痛的状态。
上述详细解说伤寒论中疼痛之原因，其实是提示学经典需字字研磨，不可轻忽，不想当然，仲圣不惜笔墨区别描述，必有其意，临床见疼痛证者，也需仔细辨证。
再看下文，微呕，乃是柴胡证眼目，据前文对小柴胡证的分析，呕提示邪气内迫三焦水饮而上逆所致，即说明此证确属太阳至少阳之间的状态。
心下支结者，其位首先在心下，知其在中焦，支结，支者撑也、外散也，结者缔也、交织也，即是形容心下抟结不适之状。心下之病位，伤寒多见痞满，柴胡证病位也在胁下，此处心下支结，恰介于太阳、少阳之间，入中焦而病心下，不全至少阳而不病胁下，支结者中焦营卫不得升而抟结也。故而后文续曰“外证未去者”，即是对前文描述的总结及定义。
可发汗病篇条文与前同，再看发汗后病篇，曰“发汗多，亡阳讝语者，不可下”，即汗多亡阳，但津液亦亏，至胃腑实热上扰，此时情况较为特殊，一般发汗过多谵语者，以调胃承气微下即可，但此时仲景名言“亡阳”，下则更伤阳气，故不能下，只能“与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈”，此处已经点明柴胡桂枝汤的作用，即和荣卫，通津液，各司其职，和荣卫者桂枝汤，通津液者小柴胡汤，桂枝汤和荣卫，则能治汗多而敛阳，小柴胡通津液，则能治便硬胃热而谵语，后必自愈。
再看金匮，位于腹满寒疝宿食病篇，曰《外台》中记载本方可治“心腹卒中痛者”，表明本方可治心腹痛，且是卒然起病，故而此种痛应多是与外感有关之心腹痛，此时可参考《伤寒论》100条，阳脉涩，阴脉弦之时，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
可见，桂枝类方，柴胡类方本身即是可以治腹痛的，小建中倍用芍药加饴糖而缓急止痛，小柴胡行气通津，畅行三焦而止痛，此条文是卒心腹痛，柴胡桂枝汤乃两方合用，虽无倍芍药但有合用之黄芩，一边温中外达，一边内通三焦，则心腹痛自止。
现再根据上述条文分析，阐述本方剂组成药物作用，前文已将小柴胡中药物详解较清（今天只讲一首经方丨关于小柴胡汤，我是这样理解的（下）），太阴病篇中亦初步解释了桂枝汤（六经标本中气系列之九—— 从标本中气浅论太阴（二）），先稍将两部分串讲，融合贯通。
★桂枝：桂枝即本经之牡桂：味辛，温。主上气，咳逆，结气、喉痹、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。桂枝伤寒常用，前系列文章已解释较多，辛温外散，病象多在中上，可见其是从中焦领营卫外达，至表而微升营气，外散风邪。桂枝汤中之所以营卫不和其实主要原因是“卫气不和”（53/54条），即“以卫气不共荣气谐和故尔”，故以桂枝升散营气，使营卫之间风气散、营得以外出而接卫而复其调和也。本方中，因兼太阳，且荣卫不和，发热微恶寒，正需桂枝外解也。
★芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。本药已多次提及，其味苦而非酸，其向向下，驱邪为主，兼具补性。其色红白相间（即使是白芍，也稍带红晕），而能入营血，其质冷硬，类比金石，禀金行之收敛肃降之能，其止痛、利尿、活血之作用，总归可属阴类，故而与桂枝汤中，是与桂枝共同行营所用，桂枝向外，芍药向内，桂枝行营气，芍药行营血，共同促进营的正常外达而迎接卫，以复营卫和谐之常也。同时，芍药行血而缓急止痛之用，在本方中配合参，共同治疗“支节烦疼”。说到此处还需进一步解释一句，此处用“支节”，而不用“骨节”，可见仲景用字之精也，支节者偏四肢也，骨节者偏骨髓也。
★黄芩：味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。小柴胡汤已基本解释清楚，向下行而清热，入三焦，行水液，破血结，亦能以里治表（疮疡），总之使三焦得通，营卫得出，津液得下，血瘀得清，治心下，行腹痛。
习惯用党参
★人参：味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。一名人衔，一名鬼盖。生山谷。本经之参偏微寒，伤寒体系中以其补津液为主，偏补五脏之。但仲景尤其用其补中及津亏，皆因以仲灌溉四傍也。正气足则三焦通，更能发挥中焦的枢转作用，辅助柴芩，以下为上，通营卫，致津液。
★甘草：味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。甘草一药已多次提及，以火入土，补中最平最缓，故而为仲景最常用之药，可补中则调气机之升降，亦可以补中而扶正气以驱邪。
★半夏：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。一名地文，一名水玉（已上八字，元本黑字）。生川谷。在前文中已解释较为清楚，半夏仲景最常用之处即是止呕，就是因其散水而降、以辛为通之用。于本方中，即主止呕，行水气，兼行心下支结，全凭其辛也。
★生姜：气味辛、微温，无毒。久服去臭气，通神明。本药亦多次讲到，辛散微温，横行支展，桂枝汤用之升营气、协助外散，小柴胡用之解中焦之水气，不论有表无表，生姜外散表而内达里，均可使用。
★大枣：味甘平，主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。大枣作为仲景的另一常用药，补中为最主要作用，即中焦之营卫津液，桂枝汤以其为后援而外达，柴胡汤以其为源头通三焦，泻心汤以其补中而运，当归四逆汤以其补中而行血脉，均以其能补也。
★柴胡：味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。一名地熏。在小柴胡汤中，已用很长的篇幅解释，以其苦味向下而治，通三焦，行心腹，（恰对金匮中心腹痛条文），治表亦治里，以内调外，以降为升，使里通则表亦和，柴胡之殊功也，不愧调节三焦之君主之药。
煎服法，与小柴胡汤相同，亦是去滓再煎，可参考前文论述。
综上可知，柴胡桂枝汤仲景不谓太阳少阳合病、并病之原因，应是本方证之机不是太阳少阳均病（并病），亦不是太阳、少阳闭拢向下（合病），而是介于太阳少阳之间、介于腠理毫毛与三焦之间的特殊状态，或是亡阳亦少津液的特殊状态，故而选用柴胡桂枝汤，内通而外达，和营卫，通津液，理三焦，则病自痊矣。
而其与小柴胡汤加减法中去参加桂枝汤之区别，亦可得知也：前方与本方所差之药（用量亦有差异，本方在两证之间，故而郁结较小柴胡较轻），即参、芍也，参、芍，仲景多用之补津液、缓急止痛也，正合本方较前方多出之证——支节烦疼。可见仲景用药，毫厘之间，必有其深意也。
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