小青龙汤为治疗外感风寒，内有水饮之代表方。出自《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之（40）”、“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之（41）”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”、“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之” 。
小青龙加石膏汤为小青龙汤基础上加清热之石膏而成。主治外寒内饮兼有郁热之证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：“肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。
史载祥教授在临证中，对两方使用颇有心得，尤其对于临床疑难杂症，辨证精当则效如桴鼓。现试举两例。
案例一：咳嗽性晕厥验案
贾XX，男，78岁
2015年8月20日首诊。
胸内痒咳一年，加重伴咳嗽性晕厥一周。
患者近一年，于背部、胸部受凉后，诱发胸内痒感，随之剧烈咳嗽，咳痰白粘，痰液可拉丝。外院曾诊断为COPD，未予系统诊治。近一周诸症加重，胸内痒甚则咳嗽，咳剧则晕厥，不省人事，前后共发作三次，不伴有抽搐及大小便失禁，持续数分钟，其后自醒，醒后一如常人。
口干口苦，纳可，眠可，便约不畅。
舌质暗，胖大，苔薄白，白涎。
脉细弦右尺弱。
辨证属于外寒里饮，治以解表散寒，温肺化饮，处方以小青龙汤加味。
麻黄8g 桂枝10g 细辛6g 法半夏15g
干姜10g 五味子10g 炙甘草10g 白芍15g
金荞麦60g 酒大黄12g
6剂，水煎服，一日一剂
二诊：2015年8月27日
药后痒除咳止，晕厥未作，痰少白粘，稍受凉后亦未再诱发，口干苦罢，便畅。
舌质紫暗，苔腻。
改以益气固表，温肺散寒，逐瘀化饮之法善后。
生黄芪30g 炒白术15g 防风10g 升麻10g
柴胡10g 三棱10g 莪术15g 桔梗10g
坤草30g 党参10g 知母15g 金荞麦80g
炙甘草10g 炮姜10g 五味子10g 细辛3g
14剂，水煎服，一日一剂
2015年11月19日随访，患者胸痒、咳嗽、晕厥至今未作。
分析：咳嗽性晕厥是指咳嗽时发生的短暂性意识丧失，能迅速自行恢复而不留任何后遗症状的一组病症。其发作特点为：剧烈咳嗽后立即出现意识丧失，全身肌张力低下，面色苍白，脉搏微弱，站立者可能跌到，严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。轻症患者可无意识丧失。历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规则，随之意识清醒。发作后无明显头痛、昏睡等，发作次数不定。该病的患者以中老年男性居多，常常有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及其他慢性肺部疾病史。亦可见于房室传导阻滞、梗阻性心肌病、颈动脉窦过敏、动脉粥样硬化等。咳嗽性晕厥预防及治疗的关键是针对病因进行有效处理。
该患者病例特点为：既往外院曾诊断为COPD，胸前作痒咳痰已一年余，痰液白粘拉丝，舌暗胖大，附有白涎，脉细弦右尺弱，且每于受凉后诱发，此为“伤寒表不解，心下有水气”，为水停心下，外寒引动内饮可知，寒饮射肺则见咳嗽；咳剧则晕厥，乃水气上冲故见昏厥。故治疗以解表散寒，温肺化饮，以小青龙汤加味。
本案外寒内饮，日久化热，咳嗽剧烈，且胸内烦痒，大便干约，故小青龙汤原方加大黄、金荞麦，取“小青龙加石膏汤”意变通。《金匮要略》：肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮心下有水气，小青龙加石膏汤主之。今见“厥、痒、痰粘、便约”故改石膏，加大黄、金荞麦，泄泻通腑，也异曲同工。
案例二：咳嗽变异性哮喘验案
项XX，男，3岁，2015-8-17日首诊
咳嗽2个月。患者2个月前手足口发病史，其后出现咳嗽，曾多处就诊，检测肺功能、过敏原等，北京儿童医院诊断为：咳嗽变异性哮喘。屡用中西医药物治疗不效，现仍咳嗽，咳甚喉间痰鸣，咳甚则呕，气短，微喘，夜间咳甚，烦躁，边咳嗽边床上翻滚，母子皆涕泪俱下，纳便可。素体易外感，无明确哮喘病史。脉细弦，苔薄腻，微黄。
辨证属于外感痰喘挟热，治以温肺化饮，兼清里热，以小青龙加石膏汤。处方如下：
生麻黄4g桂枝6g细辛3g法半夏10g
干姜10g五味子10g白芍15g炙甘草10g
生石膏60g
水煎服，一日一剂，3剂
患儿服上方1剂后，咳立止，续服完3剂。8-24复诊，以玉屏风散合二陈汤加味，巩固调理善后。
分析：考虑患儿素体易外感，此次因手足口病后发作咳喘，乃因外邪袭肺，肺气上逆，现喉间痰鸣，乃因痰饮射肺，然患儿出现烦躁，乃化热之象，综合来看，此乃咳而上气，烦躁而喘者，故辨证属于外感痰喘挟热，《金匮要略》曰：肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮心下有水气，小青龙加石膏汤主之。
本案为郁热烦躁之象明显，边咳边床上翻滚，母子涕泪俱下，加石膏清热除烦，且可制约麻黄、细辛、干姜过于辛热，或发汗太过。此方石膏量宜大，史老经验与麻黄可10:1，否则效慢，此点与原方剂量比例有所变化。
(朱婷婷整理）
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