太阳腑证

太阳本证除涉及到太阳表证，还涉及太阳腑证。当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现太阳膀胱腑的腑证。太阳腑证又分为气分、血分证。气分证候是膀胱气化不利，排出废水功能发生障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利，津液不能输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼见心下痞。如果水邪上逆造成胃气上逆的话，那就是渴欲饮水、水入则吐，叫做水逆。太阳蓄水证，水蓄下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的局部自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样一个表证。治疗用五苓散外疏内利，表里两解。当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，就形成了太阳蓄血证。如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，治疗上就以泻热为主的桃核承气汤。如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不急而瘀血已经成形比较急的话，用抵当汤来破血逐瘀。如果热血都较和缓，“有热少腹满”，治疗用抵当丸化瘀缓消。

71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”

病因：脉浮是外有表邪。小便不利，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少。微热，是表邪未解。消渴，指口渴，多饮，饮不解渴，叫消渴病。（他是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上承，水液代谢方面失调）。治疗：用五苓散外舒（表邪）内利（利尿），表里两解。

（五苓散原方：澤瀉一兩一分豬苓三分（去皮）茯苓三分白朮三分桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。见金匮18页）

郝万山用量：“猪苓十八铢（11克），泽泻一两六铢（18克），白术十八铢（11克），茯苓十八铢（11克），桂枝半两（8克）”。吃法：上五味，捣为散，以白饮和，白饮就是稻米汤。（换算关系：一两15克，一两24铢），吃了五苓散以后，要多喝一些热水，五苓散发汗、利尿，在临床上是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子。

72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。

74条：“中风发热，六七日不解而烦”。“有表里证”，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。表证即发热，里证即烦且水逆。从病机来说，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。

73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。

经方：茯苓2两；桂枝2两（去皮）；甘草1两（炙）；生姜3两（切）。

吃法：上药以水4升，煮取2升，去滓，分3次温服。

127条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。

这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，那么就不知道它这是怎么回事。

胃气虚，饮水过多水停胃中，这是它的病机。它的主证是心下悸（胃脘部常常有振水声，咣当咣当响），手足厥冷（水阻中阳，使阳气不能外达）。口不渴，小便利。茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。（而什么叫苦里急呢？即少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。）

治疗：茯苓甘草汤，温中化饮，通阳利水。有苓、桂、姜、甘四个药，即苓桂姜甘汤。

经方：茯苓2两；桂枝2两（去皮）；甘草1两（炙）；生姜3两（切）。

吃法：上药以水4升，煮取2升，去滓，分3次温服。

生姜主要是温胃化饮消水，桂枝甘草相配辛甘化阳，主要是温通心阳。因为心阳不足可致水邪内生。茯苓健脾利水，和桂枝相配可畅达三焦，促进气化，增强利水功效。

156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。

74条的“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个叫水逆证。156条的五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

经方：桃核50个（去皮、尖，约12克）；大黄12克；桂枝6克（去皮）；甘草6克（炙）；芒消6克。一次量。

吃法：上五味，以水700毫升，煮前四味，取300毫升，去滓，纳芒消，更上火微沸，下火，空腹时温服100毫升，日三服。当微利。（如女性月经不准，来之前肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。嘴里头不是味儿，就是一种口苦的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个症状之前，你就吃我3付药。开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，如果说3付药服到第2付药月经来了，那么月经来的第一天，你还可以把这付药（第3付药）吃完。如果说吃了3付药，月经还没来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。以后就不要再吃了。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后，她觉得特别特别累，她又找我去了。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。这样化痰的与调和脾胃的方子，那么也吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周期，半年多，从此就好了。）所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀热、瘀血，是一个很好的方子。当然桃核承气汤，你要看报导的话，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛的。它是一个很好的泄热、化瘀的方子。

124条：“太阳病六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便利者，抵当汤主之，下血乃愈。而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。

经方：水蛭30个（熬）；虻虫30个（去足，熬）；大黄三两（酒洗）；桃仁20个（去皮、尖、双仁）。三次量。吃法：上药四味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓温服100毫升，不下更服。

125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

“太阳病身黄”，这个身黄，可以见于太阳蓄水，也可以见于太阳蓄血。全身的气机是靠肝胆来疏泄的，血热互结，阻滞气机以后，就反过来肝胆疏泄失调，就可能导致发黄，所以太阳蓄血可以发黄，我们把它叫做蓄血发黄。“脉沉结”沉主病在里，这个结是脉结代，脉搏不齐，这是有形瘀血阻滞的缘故，脉搏不能够接续。少腹硬，这个是瘀血存留下焦的表现。看看小便，小便不利的，这就不是蓄血，小便自利的，再加上精神症状“其人如狂，血证谛也”，这就可以确切的诊断为蓄血了。所以判断蓄水、蓄血的关键就看小便利还是不利。可以用抵当汤来治疗。

126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就叫合方治难证。这种思路今天在临床上用的是非常多。

太阳经证、腑证讲完了，下面讲太阳变证。

太阳病失治或者误治而来的病症，这把它叫做太阳变证

16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解，此为坏病，桂枝不中（可）与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

70条：“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤。下之后，复发汗，必振寒（寒战），脉微细（微主阳虚，细主阴虚，阴阳两伤），所以然者，以内外俱虚故也，宜四逆加人参汤”。

调胃承气汤方：大黄12克（去皮，清酒洗）；甘草6克（炙）；芒硝9克。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

四逆加人参汤：附子15克；干姜25克；人参6克；炙甘草6克。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

（宋老师开的炮附子10克，干姜10克，红参10克，炙甘草6克，这不就是四逆加人参汤吗？）我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。

它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒。提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。

如果我们把第11条和前面所学的第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条是讲的常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。

120条：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”

122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。

下面要讲的，就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。

对在表证兼里实，在原则上是应该先解表后攻里，叫“实人伤寒发其汗”。普遍的是如此。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里,但只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。如下：

124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。”

还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我们就可以表里同治。

符合这两个条件，而且又是是表里同治的方子：

1.大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。

2.小青龙汤证。是外有表寒，内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。

3.五苓散证。表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。

4.“葛根岑连汤”证。是外有表邪，里有里热的下利，用是方外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。

5.“桂枝人参汤”证。是外有表证，里有虚寒的下利，但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。

6.“麻黄细辛附子汤”。麻黄是散表寒的，附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件。

下面条文就是讲的表里同治：

90条：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。”

91条：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，身疼痛（有表证），急当救（治）里，后身疼痛（等里阳恢复以后，还留下“身疼痛”这种表证），清便自调者，急当救表。”救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤。

92条：“并发热头疼（表证），脉反沉，（如果用了麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤---少了这句）若不差（好），宜四逆汤。”

（四逆湯方：附子（生用）一枚乾薑一兩半甘草二兩（炙）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。见金匮）

（桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：桂枝三兩生薑三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩細辛二兩附子一枚（炮）。上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。见金匮方）

麻黄附子甘草汤：麻黄6克（去节）；附子3克（去皮，炮制）；炙甘草6克。上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

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