朱明军:慢性心力衰竭的中医药治疗

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编者按：近年来，心力衰竭人数逐渐增多，病死率极高。西医药物的应用虽然在不同程度上改善了心力衰竭病人的症状和体征，但总体却难以阻挡心衰患者心功能的下降和疾病的持续发展，且五年生存率没有明显提高，同时，由于化学药物的适应症、副作用和价格昂贵等因素，使其在临床上广泛应用受到限制。而左室辅助泵、心肌同步化治疗、心肺联合移植等心脏外科和介入新技术的应用，也为终末期心衰患者展示了良好的治疗前景，但因其技术难度和昂贵的治疗费用，而难以得到推广。中医在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的经验，并且疗效显著，可以明显改善患者症状、提高其生存质量，尤其符合我国国情和现状。

    近年来，随着心力衰竭患病人数不断增加，心力衰竭已经成为我国主要的公共卫生问题。资料显示，心力衰竭患者住院率虽仅占同期心血管病的20％，但其病死率却占40％，其发病率也随年龄增长而相应增长。世界卫生组织统计，普通人群慢性心衰发病率为1.5％~5.6％，65岁以上人群达到6％～10％，其发病率每十年增加一倍且预后差，四年死亡率约为50％，五年死亡率达67％，严重心衰者一年内死亡率可高达50％以上。

    心力衰竭的病理机制主要与血流动力学异常、神经内分泌系统激活和心室重塑有关。循证医学证据表明，β受体阻滞剂、ACEI类药物在治疗慢性心衰中的远期效应，改变了传统的强心、利尿、扩血管的治疗模式。但大量循证医学的研究资料亦提示，这些药物的应用虽然在不同程度上改善了心力衰竭病人的症状和体征，但总体却难以阻挡心衰患者心功能的下降和疾病的持续发展，且五年生存率没有明显提高，同时，由于化学药物的适应症、副作用和价格昂贵等因素，使其在临床上广泛应用受到限制。而左室辅助泵、心肌同步化治疗、心肺联合移植等心脏外科和介入新技术的应用，也为终末期心衰患者展示了良好的治疗前景，但因其技术难度和昂贵的治疗费用，而难以得到推广。

    中医在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的经验，并且疗效显著，可以明显改善患者症状、提高其生存质量，尤其符合我国国情和现状。

    中医对慢性心衰的认识

    从中国古代医籍《黄帝内经》等著作的有关描述中可以看出，中医自古对类似心衰症候群的病因病机和治疗就有所认识，如《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”的论述中“心痹”就其表现而言很类似风心病心衰。《素问·痹论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，详细记载了此类疾病可有心悸、烦躁、呼吸困难、水肿等症。宋代《圣济总录·心脏门》中就有“心衰”一词。《金匮要略》中有：“心水者，其人身重（肿）而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似心衰的水肿。

    近代，中医学将心衰归属于“心悸”、“水肿”、“喘证”、“心痹”等病范畴，对其病机的认识基本达成共识，属于本虚标实证，本虚以心气（阳）虚、心阴虚为主，标实以血瘀、痰浊、水停等，病位以心为本，与肺、脾、肝、肾关系密切。

    慢性心衰的中医药治疗方法

    辨证论治是中医治疗学的核心，卫生部2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》，将心衰分为心肺气虚证、气阴两虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证七个证型。临床上很多研究者对慢性心衰的辨证分型进行了研究，但是由于心衰是一个极其复杂的病理过程，目前临床上还没有公认的辨证分型标准。我们根据病证结合的理论，将心衰分为左心衰和全心衰进行辨证分型规律的探讨，对入选的419例左心衰患者和668例全心衰患者进行了回顾性分析研究，结果表明左心衰患者证型以本虚标实组合最为常见，多表现为心气（阳）亏虚、心血瘀阻证，心气（阳）亏虚、痰瘀互阻证，气阴两虚、心血瘀阻证，气阴两虚、痰瘀互阻证；全心衰患者证型则多表现为心气亏虚、心血瘀阻证，心脾阳虚、血瘀水停证，阴阳两虚、血瘀水停证，心肾阳虚、血瘀水饮证为主，这些证型覆盖了80％以上的病人，根据这些证型来选择应用不同的中药将有利于进一步提高疗效。

    在心衰的辨证治疗方面，针对心肾阳虚、水饮上泛型多用真武汤加减（人参、干姜、白术、附子、茯苓等）；气虚血瘀型多用四君子汤和丹参饮加减（人参、白术、茯苓、桂枝、丹参、砂仁、檀香等）；气阴两虚型多用生脉饮加减（人参、麦冬、五味子等）。现代药理学研究表明：中药如人参、干姜、附子等具有强心作用，茯苓、白术有利尿作用，临床研究也证明了治疗的有效性。近年来，亦出现了治疗心衰的中药新药，如芪苈强心胶囊（黄芪、人参、附子、葶苈子、泽泻、玉竹、香加皮等）用于阳气虚衰、血瘀水停型心衰的治疗；芪参益气滴丸（黄芪、丹参、三七、降香等）用于气虚血瘀型心衰，从目前临床应用情况来看具有一定的疗效。

    中医治疗慢性心衰存在的问题

    在我国，中医药已经成为慢性心衰综合治疗的重要手段之一，中医从整体辨证论治，药物品种多样，多靶点干预，在慢性心衰患者控制症状、改善预后、提高生活质量方面有其独特优势，仍有很多问题亟待解决，如:①没有统一的辨证分型标准和远期疗效评价体系；②缺乏整体的治疗方案；③多为小样本或个人的经验总结，缺乏规范化、多中心、大样本、随机对照的研究等。

    中医药治疗慢性心衰的前景

    目前，制约中医药在慢性心衰治疗中进一步发展的主要问题在于缺乏统一的辨证分型标准和远期疗效评价体系，成果难以推广。今后关于慢性心衰病证结合的研究，在于制定可准确体现其根本病机的辨证分型标准，使其能真正指导临床治疗。中医药治疗心衰的基础研究应放在中药干预神经内分泌、阻逆心室重塑上，中医药治疗心衰的临床研究应开展规范、多中心、随机、对照试验，以终点事件和经济学项目为观察指标，为中医药治疗心衰提供循证医学证据，使中医药治疗得到世界公认，为患者提供更有效的治疗方法。