病历书写新规定——门诊手术记录

这是笔者能力范围内暂时能梳理出来的最后一篇“已经改了的病历书写规定”文章。

门诊手术记录的病历书写规定变化相信更多人没有留意到，因为规定的变化是出现在《医疗机构门诊质量管理暂行规定》。笔者去很多医疗机构讲课的时候问过，很多医务人员都表示没完整看过，甚至不知道有这个规定。

《病历书写基本规范》没有规定门诊手术记录应该如何书写，只对住院的手术记录书写内容和要求做了规定：

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

《广东省病历书写与管理规范》（其他省份的没有特别关注）在《门(急)诊病历书写内容及要求》这一章中规定：

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

2022年6月1日，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，该规定于2022年6月6日施行。

该规定的第二十条对门诊手术记录的书写要求如下：

第二十条医疗机构应当制定门诊手术和有创诊疗的目录，认真执行有关医疗质量安全核心制度，严格把握适应证，根据患者病情、手术级别、麻醉方式等，制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程，确保门诊有创诊疗和手术的安全。门诊手术记录内容应当包括手术时间、手术名称、手术级别、术前诊断、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、标本去向等。

《医疗机构门诊质量管理暂行规定》与《病历书写基本规范》的规定相比，主要体现在增加了需写手术级别和标本去向，将术中诊断改为了术后诊断。

对于门诊手术记录，实话实说，笔者没看过多少份书写规范的，甚至我处理过的医疗纠纷案例中，还有不写手术记录的。

反正，别不信邪，我在威科先行上检索了一下，因未按规定填写、保管病历资料被行政处罚的案例有10024宗。