中国成人血小板减少症急诊管理专家共识（2022）

血小板减少症在急诊十分常见，发病率约为 10%，其中老年患者的发生率更高，为 23％。急诊相关血小板减少症的临床管理尚缺乏规范的流程，为此，《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》专家组于 2020年组织国内相关专家充分讨论了急诊相关血小板减少症的特点、诊治流程、并结合新的循证医学证据，形成《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》( 以下简称共识 )，供急诊及相关学科医师在临床实践中参考。

一、背景

血小板减少症在急诊十分常见，发病率约为 10%，其中老年患者的发生率更高，为 23％。急诊相关血小板减少症的临床管理尚缺乏规范的流程，为此，《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》专家组于 2020 年组织国内相关专家充分讨论了急诊相关血小板减少症的特点、诊治流程、并结合新的循证医学证据，形成《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》( 以下简称共识 )，供急诊及相关学科医师在临床实践中参考。

二、主要推荐意见

1、血小板减少症定义

推荐意见1：ICU血小板计数＜ 100×109 L-1 定义为血小板减少，血小板计数 <30×109 L-1 定义为重度血小板减少（证据等级Ⅰ，推荐强度 A）。

2、血小板减少症病因和发病机制

血小板减少症的发生机制可以概括为血小板生成减少、血小板消耗与破坏增加、血小板分布异常、及血液稀释 4种机制（表 2）

推荐意见2：急诊血小板减少往往为综合因素导致，需要结合病史及具体的检查综合判断。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）

3、急诊血小板减少症诊断与评估

血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响，如采血时血流不畅可造成血小板破坏；采血管中的乙二胺四乙酸 (ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA) 抗凝剂可与血液中的钙离子螯合，导致血小板膜糖蛋白受体Ⅱ b/ Ⅲ a 构象改变，诱导血小板聚集反应而影响血小板计数；血标本储存时间过长、或低温储存也能激活血小板造成聚集；血液分析仪法通常依据细胞大小进行计数，在识别巨血小板时容易出现计数错误，凡此种种皆可造成血小板检测数值低于实际结果的情况，即假性血小板减少。对此，当需谨慎评估，及时复查血常规，必要时行血涂片，采用显微镜计数法进行确定。

在确定真性血小板减少症基础上，需请患者提供既往的血常规结果等临床资料评估是否为新出现的血小板减少，如无法提供，则重点询问既往出血病史包括各种自发出血及手术外伤出血情况。确定为新发的、或不断下降的血小板计数，应快速了解患者的血小板减少相关症状特别是有无新近出现的出血，若有合并出血则需急诊处理。如非急性血小板减少，对其病因构成的考虑也将发生变化，见图 1。

新的临床检测技术不断进步，但是外周血涂片仍然是最简便、快速的血小板减少症的诊断方法。对于急诊和危重患者来说，出现血小板减少症医生需要获得的即时信息是，血涂片检测中能否发现血栓性微血管病 ( 如出现红细胞破碎 ) 或急性白血病 ( 原始细胞 )，即使是因诊断短时的延误而造成开始适当治疗的延迟也很可能对患者是致命的。基于外周血涂片的血小板减少症临床快速筛查流程见图 2。

推荐意见3：诊断血小板减少症首先要确定血小板减少是否真实存在。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）

推荐意见4：评估血小板减少是否为新发、并了解有无合并出血，是决定血小板减少症进一步处理的关键。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

推荐意见5：外周血涂片的信息有助于对血小板减少症的病因进行初步排查。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

3.1、合并严重出血

目前尚无严重出血的明确定义。参考 ITP 评分系统（表3），≥ 5 分、出现中枢神经系统的出血或各脏器的伴急性贫血的出血（如消化道、肾脏等）、或出现脏器或黏膜两处以上的出血均被认为是严重出血。伴有血小板减少的活动性出血时，建议立即输注血小板使其维持在 50×109 L-1以上，而中枢神经系统出血时应维持在 100×109 L-1 以上。

3.2、急需侵入性操作

在患者未合并血小板功能障碍及凝血障碍时，一些常见操作所要求的血小板计数建议阈值如下：

神经外科或眼部手术 100×109 L-1 ；

大多数其他大手术 50×109 L-1 ；

内镜治疗性操作 50×109 L-1，低风险的内镜诊断性操作 20×109 L-1 ；

支气管镜检查联合支气管肺泡灌洗 (20~30)×109 L-1；

中心静脉置管 20×109 L-1；

血液系统恶性肿瘤患者腰椎穿刺 (10~20)×109 L-1，无血液系统恶性肿瘤患者腰椎穿刺>(40~50)×109 L-1 ；但在伴有免疫性血小板减少症的患者中，阈值更低；

硬膜外麻醉 80×109 L-1；

骨髓穿刺 / 活检20×109 L-1;

阴道分娩 ≥ 50×109 L-1。

3.3、妊娠

大多数妊娠妇女的血小板计数正常。5%~10%的妊娠妇女会出现新发血小板减少，也称为妊娠期血小板减少症，多呈轻度、无症状，其在妊娠晚期出现，分娩后自行缓解，一般无需特殊处理。

妊娠期出现重度血小板减少且合并其他表现 (如肾功能不全、高血压、微血管病性溶血性贫血 )，则应高度警惕并全面评估是否合并更严重的病理状况，如溶血、肝酶升高和低血小板综合征 (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome, HELLP)，子痫前期或血栓性血小板减少性紫癜 (thrombocytopenic purpura, TTP) 等，需紧急进行血压、肝肾功能、尿常规、血涂片、血管性血友病因子裂解蛋白酶 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13, ADAMTS13) 活性及抗体检查，立即请产科会诊，必要时终止妊娠。

如为ITP 合并妊娠，最好请血液科会诊共同商定治疗意见，如合并出血、或需行紧急有创操作或手术者推荐静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG)，1 g/kg 单次给药或 400 mg/(kg · d)，3 ～ 5 d。

3.4、疑似肝素诱导的血小板减少症 (heparininduced thrombocytopenia, HIT)

正在使用肝素的患者出现急性血小板减少，需立即完善HIT 评分（4Ts 评分），评估是否有血栓表现：如之前5~10 d 内暴露于肝素的患者新发血小板减少、血小板计数下降超过基线值的 50%、静脉或动脉血栓形成、肝素注射部位皮肤坏死、静脉给予肝素后发生急性全身反应。如不能除外 HIT，需立即停用肝素，并使用非肝素抗凝剂（阿加曲班），并立即行 HIT 抗体检查以帮助明确是否为 HIT。

3.5、疑似 TTP、溶血性尿毒综合征 (hemolytic uremic syndrome, HUS) 或血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）综合征(drug-induced TMA, DITMA)

有微血管病溶血性贫血和血小板减少症的任何成人患者，诊断时必须考虑 TMA。临床上，患者很少表现出全部的五联临床特征 ( 微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统表现、肾功能不全和发热 )，需行血涂片、ADAMTS13 活性及抗体检查（参见流程图 1）。如高度怀疑，在诊断未完全明确之前可提前进行血浆置换治疗；若无重要出血表现，输注血小板当慎之又慎。

推荐意见6：快速判定血小板减少是否合并危及生命的急危重症，并紧急处理。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）

在首先评估和处理血小板减少症所合并的严重病理情况的基础上，进一步的病史采集有助于血小板减少症病因的判定：如是否血液病、肿瘤、肝病、自身免疫性疾病患者，家族史，是否具有血小板减少症相关治疗史如肿瘤化疗、放疗、手术操作、输血、用药记录（各种新近使用的处方药非处方药，肝素，中草药），是否有新近感染，是否有流行病学史（近期去过疟疾、登革病毒、钩端螺旋体病、脑膜炎球菌血症、鼠咬热、立克次体感染、汉坦病毒、以及病毒性出血热流行地区）；

是否存在 HIV 感染的危险因素；是否有其他可能合并血小板减少的疾病；是否进行了可能使血小板减少的治疗（血管内人工装置及相关治疗、放疗等），结合既往血常规检验结果等临床资料还可了解患者血小板减少的程度。妊娠妇女应了解既往妊娠史如习惯性流产、早产、死胎、先兆子痫和 HELLP 综合征等情况。

任何药物都能通过诱导机体产生药物依赖性的血小板反应性抗体而引起血小板减少。一般情况下，如果患者既往曾暴露于某药物，则再次接触该药时会在数小时内出现血小板减少；如果为新药且每日使用，则会在 1~2 周内出现血小板减少。需要重点关注新的处方药、仅间歇应用的药物、非处方药（如阿司匹林、非甾体类抗炎药、草药）（表4）。

一些术中所用的材料也可能包含相关药物，如混入关节置换中的万古霉素。药物诱导的血小板减少通常在停药后 5~7 d 内缓解，极少需要特定的治疗。应深入了解用药后临床出血或首次发现血小板减少的时机，因为这有助于找出最可能的药物，尤其是对于使用多种药物的个体。血小板减少症基于病史的病因判断见表 5。

推荐意见7：进一步的病史采集有助于血小板减少症病因的判定。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

推荐意见8：体格检查需重点关注出血和血栓的征象，进一步判定有无需紧急处理的情况。（证据等级Ⅲ，推荐强度 A）

推荐意见9：急诊肝肾功能 + 凝血功能检查有助于进一步的判断和处理（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

推荐意见10：急诊不常规行骨髓穿刺。（证据等级Ⅲ，推荐强度 B）

4、血小板减少症急诊处理

脓毒症相关的血小板减少，需尽快确定感染病原体并采取控制感染的措施。患者因创伤或其他原因导致的活动性出血需要进行有效的止血。成人血小板减少症急诊管理流程见图 3。

推荐意见11：基本原则为尽早去除引起血小板减少的病因。（证据等级Ⅲ，推荐强度 B）

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