《伤寒论》条文解读 太阳病脉证33---34
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第33条 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
这一条是承上条，太阳与阳明合病，不下利但呕的证治。
本条与上条同是二阳合病，上条是必自下利，本条是不下利但呕，说明二阳合病不一定都下利。二阳合病出现不下利但呕，或者临床上会遇到下利与呕吐并作，这是表邪不解，闭郁气机，升降失调，导致肠胃功能紊乱，不是上吐就是下利，或者吐利并见。临床上表证不解影响里气不和的情况很多见，如麻黄汤证的呕逆、桂枝汤证的干呕、葛根汤证的下利、葛根加半夏汤证的不下利但呕等。这类表证西医称肠胃型感冒
「太阳与阳明合病，不下利」，跟上面那个「太阳与阳明合病者，必自下利」，那就是不对头了，不是吗？所以上面他是个倒装句，是「太阳与阳明合病，必自下利者」，这才能用葛根汤。所以下一段他这个就又说了，这个葛根汤呀他还可以加味，也是表里同时有病呀，但是他不是下利，而是「但呕」，呕就是呕吐。那么用这个葛根汤呢，就得加半夏，我们说半夏治呕。当然这个呕也是以表证出现，以太阳病出现，就是和我们解释上一段一个意思，就是这个病呀打算从表解。
古人把这个呕也看作里边，属阳明，所以也说是太阳阳明合病。那么我们通过临床的实践证明，这个葛根汤加半夏不只治这个太阳阳明合病、不下利、但呕，如果也下利也呕怎么办呢？也用这个，这也行的。因为这个葛根汤呀，他就治下利而现太阳病，同时如果有呕，加半夏就行了，根据这个加减的规律，也可以这么样子理解，事实呢也确实是这样的。
那么另一个问题呢，我们也应该注意，这个葛根汤不是治下利嘛，不过葛根这个药呀，这个方剂是用他为主呀，量也大。而这个葛根是一个寒性的药，它是甘寒的，所以在《神农本草经》上说它：「治身大热，消渴」，它起这个作用的。这个药于胃不这么合适，所以我们平时用葛根汤的时候，要是这个人胃不好，你也要加半夏，这个半夏能够去水，因为这个胃虚爱停水的，同时半夏是与甘药一起发挥健胃作用，所以我们用葛根汤的时候就要注意这一点。那么这个人就是不呕，他这个胃不好，食欲不好，也要加半夏，这个是我们在临床实际应用的时候要知道的这种问题。
那么这个葛根汤加半夏的煎服法根上面的葛根汤是一样，我们凡是有麻黄要煎的话，都是要先煮麻黄，葛根这个药同样先煮的，因为葛根这个药它不好在水里溶解的，所以同时与麻黄一起煎，然后把上头的沫撇出去，然后再加旁的药，凡是用麻黄都要注意这一点。这个方剂就不用细解释了，知道葛根汤了，这个葛根加半夏汤是个加味的办法了，半夏治呕咱们都知道，所以葛根加半夏呢，就是治这个葛根汤证而呕者，我们这个样子来领会这个方剂的应用就可以了。
葛根加半夏汤方
葛根四两，麻黄（去节）三两，甘草（炙）二两，芍药二两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）二两，半夏（洗）半升，大枣 （擘）十二枚。
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。注：成本半夏半斤。
第34条 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。
这一条其实是误治后的变证。
“太阳病，桂枝证”，应当用桂枝汤，医生不用桂枝汤解表，反而用泻下法治疗，造成下利不止。这里用“遂”字表因果关系，可以当“于是”讲，就是下利于是不止。同时这个“遂”字与上文还有连带关系，就是由于医生泻下，紧接着泄利不止。
在《伤寒论》中，有多处用“医反”一词，是斥责医生的口气，就是医生犯不应当犯的治疗错误。脉促者，表未解也，这里的“促”是急促的意思，而不是数而一止的促脉，脉促说明表邪的不解，里热亢盛，病气不衰，所以提示“表未解也”。不要片面地见到脉促就认为是里热，而忽略表邪未解。既有表邪未解，又有里热下利，这是里热夹表邪的下利，称“协热利”。表邪束肺，加之里热迫肺故喘，里热逼迫津液外泄故汗出。表里皆热，不但协热下利、喘而汗出，发热、大便黏秽、恶臭、暴注下迫、肛门灼热也自在言外。
这个太阳病呀，本来是桂枝证，发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。那么治病的这个大夫呀，他不知用桂枝汤，而反用下法，给吃泻药，这错了。一吃泻药呀，他里边本来没病，一吃泻药呀里边就虚了，那么外边这个外邪乘虚就进里头去了，所以就发生「利遂不止」。
这个外邪就是热邪呀，古人管这个叫协热利，这个热协同下药而做下利不止，这叫协热利。那么他这个是误治造成的了，由于误治不但造成协热利、利遂不止，同时呢这个表也没解，所以这个脉促。
脉促咱们讲过了，指得是这个寸脉浮，脉浮在前，其病在表呀。这个表证的时候，关以前的脉是要浮的。所以这个促脉呀，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脉独浮的这么一种脉。那么现在这个脉促，证明这表还没解。本来应该用桂枝汤汗以解之，这个大夫给吃泻药，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脉现促。
「喘而汗出者」，这个是表里俱热呀。凡是热都往上，热涌于上，所以他人要喘。这个汗出有两个问题，一个是里头热也使他出汗；另一个是那原本桂枝汤证就没解，也是出汗。那么这要怎么治呢？用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了，葛根这个药呀有治下利的作用，同时你大量用也解表，解表解肌嘛，那么这个由于里边有热，所以他用葛根这个清凉性的解表药，另外葛根他还能够治消渴，也就是他能补些津液，所以葛根这个是补胃的一个收敛药，它有治下利的作用。那么葛根配合这个黄芩、黄连呢，一方面去热，一方面治利。这个黄芩、黄连咱们常用啊，治下利用苦寒药，只要是热利就行，像白头翁汤啊，这都是用苦寒药。
可是苦寒药不全治下利，栀子就不行，所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用，所以它能够治下利。那么栀子不行，大黄更不行了，虽然也是苦寒的药，所以苦寒药咱们也得分析。
那么这个方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表，一方面伍以黄芩、黄连来治协热下利；那么这甘草呢，咱们常说它是调百味，其实它也起作用，它治急迫，你们看看这个症急迫不，「下利不止，喘而汗出」，这都有急迫的症状，这个病现急迫之情，这个时候都用甘草，甘草治急迫啊。
所以这个方剂，治表不解，里有热，而且下利不止。它这个里热，是热它往上，所以它反而汗出。那么这个方剂，也很好理解，它以葛根为主药，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黄芩、黄连而治邪热下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊，有点副作用，上面这个沫子，使人头晕，所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢，溶解于水的时间比较久一点，所以它先煮。在一般治痢疾的时候，要有表证不可以用葛根汤，这种下利有用葛根芩连加甘草的机会，尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。不过这葛根用少了，它不起解表作用的。
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤，甘草（炙）二两，黄芩三两，黄连三两。
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
这是解表清热方。葛根味辛凉，解表清热，生津止渴止泄，用量多达半斤，并且先煎，意在侧重清肠热下利；黄芩、黄连清里热，坚阴止利；甘草和中扶正，甘缓其泄利不止。分温再服，是分两次适寒温服的意思。
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