遇到胸痛患者不要慌，先搞清楚这 4 个问题

心内科急症往往「来势汹汹」，风云变化在一瞬间。先来看看下面这个病例！

病例简介

• 女性，75 岁，因「突发胸闷胸痛 2 小时」来急诊科就诊；

• 既往有高血压病史，规律服药但未监测血压，否认其他病史；

• HR 66 bp，R 21 次/min，BP 118/65 mmHg，血氧 100%；

• 高敏肌钙蛋白 T：2585；CK-MB 122 U/L；磷酸肌酸激酶 1618 U/L；

心电图如下：

先来思考以下 4 个问题：

• 该例患者考虑诊断是什么？

• 诊断依据是什么？

• 现有证据是否能支撑诊断做治疗决策，如果不够还需要做什么？

• 下一步治疗措施是什么？

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病例解析

1. 该例患者考虑诊断？
急性前壁心肌梗死。

2. 诊断依据？ 

症状：突发胸闷。

辅助检查：心电图（V1-V3 导联 ST 段抬高，V4 导联 T 波倒置）、CK-MB 和 hscTnT 升高。

回到心电图我们可以看到 V1-V3 导联 ST 段有抬高，V4 导联 T 波倒置；V3R 疑似有 ST 抬高，V4R 有一点迹象，但并不明显，V5R 则是正常的。高敏肌钙蛋白 T 2585；CK-MB 122 U/L；磷酸肌酸激酶 1618 U/L 表明心肌损伤标志物是高的，CK-MB 大概是磷酸肌酸激酶的 10% 不到。

心电图提示前壁心肌梗死，且心肌损伤标志物支持心电图表现，所以诊断考虑为急性前壁心肌梗死。

3. 现有证据是否能支撑诊断做治疗决策?

支持。

4. 下一步治疗措施？
考虑冠脉介入治疗。

小黑板，划重点

1. 心肌酶阳性不一定就是心梗；

2. 要注意看 CK-MB/CK 的比值，有影响因素的患者，如 CK-MB 增高，且 CK-MB/CK 的比值 >10% 高度提示患者新发心梗；

3. 肌钙蛋白阴性不一定不是心梗，肌钙蛋白 4～6 小时才会开始升高，所以如果患者胸痛未超过 6 小时，肌钙蛋白有可能表现为阴性。

心血管疾病无小事，值班遇到危急重症的处理更需谨慎对待。但为什么在临床实际工作中，总是会有力不从心的感觉？

 辅助检查解读不清晰，鉴别诊断错误；

 急症处理不及时，错过了最佳救治时间；

 用药稍有不当，出现了预想不到的后果；

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