【病案答疑】如何解读狼疮抗凝物检测报告单？

作者：万丽琴

编辑：吴   迪 

审核：贾晶花 陈建明

陈建明精准保胎医生群王医生问：

万老师您好！请教一个问题：患者，女，23岁，孕8周自然流产1次。备孕中，检查抗心磷脂抗体正常，LA结果如下。我认真阅读了陈建明精准保胎微信公众号的文章《精准保胎系列之八——抗磷脂综合征诊断与治疗（2020版）（三）抗磷脂综合征实验室检查》（点击链接阅读：精准保胎系列之八——抗磷脂综合征诊断与治疗（2020版）（三）抗磷脂综合征实验室检查），但还是不明白应该怎样解读，请您指导！

万丽琴 广州市海珠区中医医院 答：

王老师好！狼疮抗凝物检测在妇产科的运用已越来越多见，其报告单的合理解读有利于医生做出正确的临床诊断与治疗方案。针对您的问题，我从以下几个方面阐述，希望对您有所帮助。

一、认识狼疮抗凝物

狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant，LA）是一种针对各种负电荷磷脂-蛋白质复合物的自身抗体，是抗磷脂抗体的一种，作用于凝血酶原复合物（Xa、Va、Ca2+及磷脂）以及Tenase复合体（因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+及磷脂），通过其识别的抗原性（靶蛋白）不同，与磷脂-蛋白质复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。因其首先在系统性红斑狼疮患者身上被检出，故命名为狼疮抗凝物质。

在体内，LA可激活血小板和/或通过β2-GPI 结合，诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态，促进血栓形成；LA与血小板膜磷脂作用，促进血小板活化；LA可抑制与磷脂相关的内源性抗凝物质，促进凝血，如抑制蛋白C途径，引起获得性活化蛋白C抵抗，使之减少或丧失对 FⅤａ和FⅧａ的快速水解作用而促进凝血。

图1：内源性凝血途径

二、狼疮抗凝物的检测方法

LA在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间，因此检测LA是一种功能试验，2009年国际血栓和止血学会（ISTH）建议对怀疑抗磷脂综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LA检测，推荐应至少选择两种方法来提高敏感度：稀释蝰蛇毒试验（DRVVT）及一项基于APTT检测的试验。实际工作中确实存在两种检测方法其中一种方法阳性的情况，凝血因子Ⅷ、Ⅸ的缺乏也会导致APTT检测延长，而通过NR值进行结果的判断则可以避免因子缺乏导致的影响。那么如果仅使用一种方法进行试验则一定会漏检一部分LA，所以有条件的情况下应同时使用两种方法进行检测。

狼疮抗凝物作为一类抗磷脂抗体，其检测通常包含筛选、确证和混合试验。筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同（分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间），筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常，则狼疮抗凝物比值升高，提示存在狼疮抗凝物，最终以归一化dRVVT比率NR表示，比值的诊断意义大。而混合试验是将患者血浆与正常人血浆1:1混合后检测凝血时间，主要可排除凝血因子缺乏的影响。

狼疮抗凝物比值NR=狼疮抗凝物质筛选试验检测值/确诊试验检测值。

NR检验正常参考值：狼疮抗凝物比值=0.8～1.2。

此外，由于LA对APTT及基于APTT的凝血因子检测存在干扰，当APTT延长、内源凝血因子活性减低时，应首先考虑排查LA、肝素等抗凝物。

第一次只查了STC-S，建议复查LA，选择两种检测方法，补查dRVVT-S。

LA参考值如下图：

三、狼疮抗凝物常见疾病

成人LA多见于女性自身免疫性疾病患者，系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%-40%，老年人LA常与药物（氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等）相关，LA还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人。LA所致凝血异常临床表现具有异质性，主要为血栓栓塞倾向（动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等），少数有出血表现，可仅为实验室指标异常，非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现。狼疮抗凝物质的持续存在被认为是不明原因的反复自然流产、死胎、胎儿发育迟缓、动静脉栓塞、易栓性以及某些自身免疫性疾病等的危险因素。

综上所述，LA检测报告单的解读主要看比值，此LA检测报告单中的建议“可能存在狼疮抗凝物”是不太准确的，因为如果存在狼疮抗凝物，那么确证实验时间应该缩短且比值升高；单纯筛选及确证实验时间均升高，不排除试剂等原因，建议复查。患者胎停1次，应从其他因素查找病因。

陈建明精准保胎医生群王医生问：

感谢万老师指导！