COVID-19 的无创通气

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关于在 2019 年新型冠状病毒病 (COVID-19) 患者中使用无创通气设备的观点和争议存在很大差异。这在很大程度上不是源于疗效问题，而是源于对潜在传染性呼出气溶胶的问题和担忧，这可能会增加将这种感染传播给其他医护人员或患者的可能性。在人体模型的模拟研究中证明了呼出空气扩散的增加，显着的扩散量随着较高的施加压力（IPAP 18 cm H2O）而增加。然而，在回顾严重急性呼吸综合征 (SARS) 的经历时，这似乎并没有转化为感染的增加，尽管在少数患者中 (20)。作者确实注意到 70% 的 ICU 住院时间较短的患者避免了气管插管（3.1 天 vs 21.3 天，P< .001)，在与这些患者有关的 105 名医护人员中未发现医院内 SARS 感染。

除了良好的感染控制措施外，他们还通过使用面罩（与鼻罩相反）、减少喷射空气的呼气装置以及放置在呼气装置前的病毒细菌过滤器来减少飞沫的潜在产生。另一方面，在一项病例对照研究中，确定了定义为超过3例病例集群的超级传播医院事件的风险因素，使用高流量氧气和BiPAP是风险因素，尽管BiPAP在局部多变量模型中未达到统计学显著性，但仅在汇总分析中达到统计学显著性。此外，使用双肢回路无创呼吸机，而不是使用单肢回路的呼吸机，后者通常具有回路泄漏或泄漏阀，以防止二氧化碳再呼吸，也可以提供对环境气溶胶产生的额外控制。

在对 26 名发生 SARS 的医护人员进行的一项回顾性队列研究中，38% 的人接触过无创通气 (NIV)，而 8% 的人接触过高流量氧气，但在逻辑回归模型中，这两种方式均未发现 SARS 传播增加。在对文献和使用产生气溶胶的程序感染医护人员的风险进行系统评价时，NIV 产生的优势比 (OR) 为 3.1（95% 置信区间 [CI]，1.4-6.8），但这只是涉及两项小型队列研究。没有发现与高流量鼻导管 (HFNC) 氧气相关，但分析中只包括了一个队列。相比之下，气管插管的 OR 更高（OR，6.6；95% CI，2.3-18.9），插管前手动通气的 OR 也增加（2.6；95% CI，1.3-6.4）。这总结了SARS流行期间应用的经验和解决方案，SARS流行也是由于一种冠状病毒。

由于医院内气溶胶传播的潜在风险，NIV 在治疗由 COVID-19 肺炎引起的低氧性呼吸衰竭中的作用仍未确定。虽然 NIV 和 HFNC 氧气是治疗低氧性呼吸衰竭的选择，但鉴于冠状病毒在医院传播的潜在风险，一些医疗中心对其使用提出了担忧。另一方面，这些选择已被证明可以避免插管，这是管理的一个关键方面，因为患者的需求已经超过了某些地点的呼吸机库存，导致管理困难和患者护理中可能出现的伦理冲突。

HFNC 和 NIV 在治疗 COVID-19 肺炎和呼吸衰竭中的应用在世界各地的系列报道中差异很大。这可能部分反映了当地的实践，但也可能反映了呼吸衰竭的严重程度，因为 HFNC 和 NIV 通常不用于严重低氧性呼吸衰竭定义为低 PaO ₂ /FIO ₂小于 200。使用 NIV 和 HFNC 也存在气溶胶风险，但不同的做法可能会降低上述 NIV 的风险，方法是使用较低的流量、在患者身上戴上外科口罩，并密切注意尽量减少管道的冷凝。这些报告侧重于管理呼吸衰竭的整体经验，除了来自中国的一份报告外，没有特别关注无创疗法。他们回顾性审查了他们的经验，并在他们的患者中的7例(41%)中报告了接受HFNC治疗的17例患者的小组，所有患者的PaO2/FIO2均小于200，但是这些失败也继续接受NIV治疗，只有2例（接受HFNC和NIV治疗的患者的11.7%）最终需要插管。

在中国的三个系列中，在一组138例患者中，总死亡率为4.3%，其中36例患者在ICU接受治疗，11%接受HFNC氧气，42%接受NIV，但尚不完全清楚这些方式失败的受试者数量。在另一个由201例ARDS患者组成的队列中，总体死亡率为21.9%，HFNC（包括面罩吸氧）使用率为48%，NIV为30%。他们报告42%的队列患有ARDS，33%接受了机械通气治疗，但他们未提供HFNC氧气和NIV失败人数的信息。在一份关注168例死亡的报告中，34%接受了HFNC氧气，43%接受了NIV，但仅20%接受了插管。

在来自意大利的最大报告系列中，他们的队列由 1591 名患者组成，在报告时死亡率为 26%。绝大多数患者接受了有创机械通气治疗（88%），11% 接受了 NIV 治疗。在美国的四项研究中，两项来自华盛顿州，分别有 24 和 21 名患者，死亡率分别为 50% 和 67%，HFNC 氧气的使用分别为 42% 和 5%，NIV 为 0% 和 19 %。在纽约最大的病例系列中，5700 名患者中有 2634 人出院或死亡，死亡率为 21%，其中 320 人（12%）插管。在插管患者中，死亡率为88%。没有提供关于 HFNC 或 NIV 使用的信息。在波士顿的一个队列中，66 名插管患者在报告时死亡率为 16.7%，只有一名患者接受了 HFNC 或 NIV (2%) 治疗，该患者最终被插管。

很明显，HFNC 和 NIV 在中国的使用与意大利和美国有很大不同。在进行进一步分析之前，很难确定 HFNC 和 NIV 在 COVID-19 肺炎中的真正影响和/或优势。但是，可以使用这些方式，并且根据 SARS 的经验，只要采取适当的感染控制措施，对医护人员的影响最小。还应注意的是，绝大多数SARS经历发生在负压室的情况下，这可能是在COVID-19中使用这些模式的一个重要因素，因为在这些病例系列中基本上未报告。低氧性呼吸衰竭患者既往使用HFNC或NIV的优点之一是能够避免插管。虽然COVID-19仍可能是这种情况，但该效应的程度仍有待确定。

欧洲重症监护医学会和重症监护医学会发布了以下 COVID-19 成人通气临床实践指南：

如果外周血氧饱和度(SPO 2)低于92%，建议开始补充供氧。如果SPO 2低于90%，建议开始辅助供氧。
如果发生急性低氧性氧气呼吸衰竭，建议将 SPO 2维持在不高于 96%。
在接受常规氧疗后仍出现急性低氧性呼吸衰竭的患者中，建议使用高流量鼻导管而不是常规氧疗。
对于急性低氧性呼吸衰竭患者，还建议使用高流量鼻导管而不是无创正压通气。
在这些急性低氧性呼吸衰竭患者中，如果没有高流量鼻导管且患者没有紧急气管插管指征，建议进行无创正压通气试验，并密切监测以及呼吸衰竭恶化的短期评估。
虽然被认为是一种选择，但没有提出关于头盔无创正压通气与面罩无创正压通气的推荐。
对于接受无创正压通气或高流量鼻导管的患者，建议密切监测其呼吸状况恶化情况；如果发生恶化，建议在受控环境中早期插管。
对于使用机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议使用低潮气量通气（4-8毫升/公斤预测体重），而不是高潮气量（>8毫升/公斤）。
对于接受机械通气的 ARDS 患者，建议将平台压目标设定在 30 cm H2O以下。
对于机械通气的中重度 ARDS 患者，建议使用较高的呼气末正压 (PEEP) 策略而不是较低的 PEEP 策略。当使用更高的 PEEP 策略（即 PEEP >10 cm H2O）时，监测患者的气压伤。
对于接受机械通气的 ARDS 患者，建议使用保守补液策略而不是宽松补液策略。
对于机械通气的中重度 ARDS 患者，建议使用俯卧位通气 12-16 小时而不是不使用俯卧位通气。
对于机械通气的中度至重度 ARDS 患者，建议根据需要使用间歇性推注神经肌肉阻滞剂而不是连续输注，以促进保护性肺通气。
在持续呼吸机不同步、需要持续深度镇静、俯卧通气或持续高平台压的情况下，建议使用神经肌肉阻滞剂连续输注。
对于接受机械通气的 ARDS 患者，不推荐常规使用吸入一氧化氮。
对于机械通气的重度 ARDS 和低氧血症患者，尽管优化了通气和其他抢救策略，但建议试用吸入性肺血管扩张剂作为抢救治疗；如果没有观察到氧合的快速改善，则逐渐减少治疗。
在机械通气的重度 ARDS 和低氧血症患者中，尽管优化了通气，但建议使用肺复张操作而不是不使用肺复张操作。如果使用肺复张，不推荐阶梯式（增量 PEEP）肺复张。
对于机械通气患者，尽管优化了通气，但仍存在顽固性低氧血症，并且接受了抢救治疗和俯卧位，建议在可能的情况下使用静脉静脉体外膜肺氧合（VV-EMCO）；或者，将患者转诊至有 ECMO 的中心。然而，由于 EMCO 是资源密集型的，并且需要经验丰富的中心/医疗保健工作者和基础设施，因此只能在精心挑选的严重 ARDS 患者中考虑。