从心胆气虚论治神经症

摘要：探讨从心胆气虚论治神经症的理论依据和临床应用。认为胆虚体质为神经症的病理基础，不良情志刺激为其诱发因素，两者互为因果。益气镇惊、安神定志是从心胆气虚论治神经症的治疗大法。同时心胆气虚常与心脾两虚、心肾阴虚复合为证，亦可与痰热扰神、肝郁伤神兼夹，故以安神定志丸为主方进行辨证加减治疗神经症。

关键词：神经症,心胆气虚,益气镇惊,安神定志,安神定志丸

神经症，即通常所说的神经官能症，是一组精神神经障碍疾病的总称，因大脑功能失调所致，表现为情绪症状、强迫症状、疑病症状及各种躯体不适感，自觉痛苦感明显但社会功能相对完好，病程大多持续迁延。现代医学将神经症分为焦虑症、恐惧症、强迫症、躯体形式障碍及神经衰弱等[1]，治疗采用抗焦虑、抗抑a郁、镇静安眠药物及心理行为干预等，多数药物能较好地制病情，但长期服用易导致困倦嗜睡、乏力、头晕，以及过度镇静、心血管系统不良反应[2]和耐药性、成瘾性、依赖性等，大剂量可引起共济失调，从而限制了药物的使用。

神经症属中医“情志病”范畴，临床表现广泛而多样，根据其主症特点，可分属于郁证、不寐、脏躁、奔豚、梅核气、百合病、健忘等病证。临床观察发现，各种神经症病程中均可出现心情紧张、焦虑不安、心慌不宁，甚则胆怯害怕、恐惧惊惕等表现，其病机可归属心胆气虚、心神失宁，临床采用益气镇惊、安神定志法治疗，往往效如桴鼓。以下探讨从心胆气虚论治神经症的理论依据及立法用药经验。

1从心胆气虚论治神经症的理论依据

1. 1“胆虚”体质是神经症发病的病理基础神经症的发生是多种致病因素相互影响、相互作用的结果，通常是由患者的神经活动受到急性或慢性的刺激而处于持续、过度的紧张状态所引起[3]。此外，还与患者的神经活动类型及当时患者身体的功能状态有关。体质学说认为，疾病发生与否多取决于体质与致病因素两个方面[4]，由此可见，在易感体质基础上，复加诱发因素刺激是神经症发病的主要原因。

易感体质是指个体具有发生某种情绪反应的特殊性身体素质，主要指人格特征。人格是遗传素质、智能天赋、后天环境、教养、主观努力等多种因素相结合的产物，躯体健康状况亦为易感素质的重要方面。巴甫洛夫[5]认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的个体易患神经症，这类个体表现为孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事容易紧张。临床观察还发现，许多神经症患者体质羸弱，骨骼单薄，自主神经易兴奋；性格多不开朗，缺乏抱负和自信，欲念过高，这与中医学的“胆虚”临床特征相符合。

《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆在精神思维活动中，具有判断事物、做出决定的作用，这一功能的正常发挥对防御和消除精神刺激的不良影响具有重要意义。胆气豪壮之人，勇于决断，受不良精神刺激的影响较小，恢复也较快。胆气虚怯之人，则决断无权，优柔寡断，遇事善惊，受到不良精神刺激时，易出现惊惕恐惧、心慌不宁、失眠等症。如《千金要方》言：“胆虚寒，则恐畏头眩不能独卧。”《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》云：“心虚则多惊，胆虚则多恐，此皆气血不实，脏腑虚伤。”可见，胆虚体质是神经症发病的基础，胆虚者易罹患神经症。

1. 2不良情志刺激是神经症发病的主要诱因，也是变生相关病理因素的始动因素神经症发病的诱发因素是指与发病有紧密时间关联的各种因素，包括受到超强度的、突发性的、互相矛盾的、不规律的，或单调刻板的、持续过度的刺激，以及使大脑神经过度紧张的因素。

《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”可见，外来剧烈或持久的情志刺激，可导致气机逆乱。肝主疏泄，条达气机。抑郁、恼怒等不良情绪最易伤肝，令肝气郁结，肝失条达，气机不畅，神伤失宁。肝气郁结作为神经症发病的始发因素，进一步发展可演变为多种病理因素，如气机郁滞，气不布津，津液停聚，变生痰浊，蒙蔽心神；肝郁日久化火，郁火扰乱心神；郁火煎熬津液，津凝成痰，痰郁化热，而变生痰热。脾为后天之本，气血生化之源，其在志为思，焦虑、忧思等不良情绪最易伤脾，脾虚化源不足，气血两虚，心神失养；脾虚失运，水谷不化精微亦可变生痰浊，酿生痰热，扰乱心神。

惊吓等不良情绪最易伤心胆之气，使心虚胆怯，神魂不安。如《医学正传》言：“因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，……则心君亦为之不宁，故神明不安。”而“惊则气乱，郁而生火生痰”（《类证治裁·惊症》），痰与火结，变生痰火，扰乱心神。

可见，不良情绪既是神经症发病的直接致病因素，也是变生痰浊、痰热、郁火等病理因素的始动因素，从而加重病情。胆虚体质与不良情志刺激互为因果：胆虚体质明显者稍遇精神刺激即可发病；胆虚体质不明显者，必须遭遇较强精神刺激才会发病。

1. 3心胆神合，病理相因，是神经症从心胆气虚论治的立论依据神经症虽涉及多种疾病，临床表现繁杂多样，但胆虚作为神经症发病的易感因素和病理基础，在其病程中均可出现心情紧张、焦虑不安、心慌不宁，甚则胆怯害怕、恐惧惊惕等胆气虚怯表现。

心胆神合，生理相通，病理相因。从心、胆的经络循行来看，《灵枢·经别》谓：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季肋之间，循胸里属阳，散之上肝贯心。”可见心胆经络相联，心之气血输布至胆，维持胆的生理功能；胆气亦能循经上行至心以安心神，故心胆神合。清·李梴《医学入门》提出“心胆相通”理论，认为胆主决断要在心主神明的统领下才能进行，而心主神明的功能又需要胆的决断才能正常行使[6]。若心气虚弱，必然影响胆主决断功能，令胆失中正，而见焦虑、紧张恐惧、胆小害怕；而胆气虚怯，则心气不足，无法行使“藏神”功能，令心神失养则虚烦难寐，多梦易醒，终日惕惕而心悸。此外，因心气不足，胸中宗气运转无力可见气短懒言；气虚卫表不固而见形寒，自汗；甚至气虚血少而见面白，舌淡。

《辨证录·怔忡门》云：“心与胆为子母，补胆而兼补心者，子强而母自不弱也。”由于心胆神合，胆虚者实为心气虚而胆怯，故胆虚之治，必从心胆同治，益心气而壮胆气。

2益气镇惊、安神定志是从心胆气虚论治神经症的治疗大法

神经症心胆气虚证以心胆气虚为基本病机，以心神不宁为临床特征，故应以益气镇惊、安神定志为治疗大法。常用方剂如安神定志丸、安神定志汤、宁志丸、启阳娱心丹等，尤以安神定志丸最具代表性而被推崇应用。安神定志丸用人参补五脏，益心气，安神志，临床常用党参代替。《本草正义》：党参“与人参不甚相远。……振动中气而无刚燥之弊”。茯苓入心脾，补中益气，宁心安神，《本草经疏》认为其可使“心脾实则忧恚惊邪自止”。茯神为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核中带有松根的部分，与人参合用，加强宁心安神之力。石菖蒲、远志涤痰开窍，安神定志。《名医别录》谓远志“定心气，止惊悸”。龙齿镇心神，安魂魄。原方用朱砂清心镇惊，因其有毒而不再使用。诸药相辅相成，共奏益气安神、定志镇惊之效。

3从心胆气虚论治神经症的辨证加减用药

脏腑之间相生相克，相乘相侮，心胆气虚可累及多个脏腑，他脏之病亦可累及心胆。神经症心胆气虚常与心脾两虚、心肾阴虚交叉复合，亦可与痰热扰心、肝郁伤神相互兼夹，故临床用药需根据其复合证及兼夹症进行辨证加减用药。

3.1兼有心脾两虚者，治以益气补血，养心安神素体心胆气虚，复因思虑劳倦过度，损伤心脾，可致心脾两虚，气血不足。患者除见焦虑紧张、心慌恐惧等心胆气虚主症外，尚见神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，纳差便溏等。方选安神定志丸合归脾汤加减。重用党参益气壮胆，配黄芪、白术、茯苓健脾益气；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉养心安神，龙齿镇惊安神；当归养血荣心，以气血双补，血虚甚者加熟地黄、阿胶；酌加木香等行气舒脾，以防补药之滞。益气为主兼以补血，养心安神为主且兼以镇惊安神，是本复合法处方用药之要领。

3.2兼有心肾阴虚者，治以益气养阴，镇养心神素体心胆气虚，复加忧愁思虑，暗耗阴血；或七情伤肝，气郁化火，灼伤阴津；或房室不节，肾精亏损，导致心肾阴虚，阴不制阳，心阳独亢，心肾不交。临证可见阴虚精亏，心神失养之心慌、健忘、不寐，伴有焦虑紧张、恐惧不安。尚可见清窍失养之头晕眼花，肾府失充之腰酸腿软；若阴虚火扰，则见虚烦不寐、五心烦热、口干，甚则盗汗潮热。治以益气补阴，养心安神，交通心肾，方选天王补心丹合安神定志丸加减。药用生地黄、天冬、麦冬、玄参上养心血，下滋肾阴，兼以清热；酸枣仁合柏子仁、远志、五味子养心安神；丹参除烦安神，配当归活血调血；党参、茯苓补益心气，火旺者，党参易太子参，以免甘温伤阴；龙齿镇惊安神，远志、石菖蒲安神定志。本复合法处方用药之要领为气阴双补，心肾同治；滋阴养心为主，辅以益气镇惊。

3.3兼有痰热者，治以化痰清热，益气镇惊，安神定志素体心胆气虚，或突受惊恐令胆气虚怯，气虚则脾失运化，水液内停而酿生痰湿；或因情志不遂，气机郁滞，水湿失运而内停，久郁生痰化热，痰热扰乱心神。除见焦虑不安、紧张恐惧等心胆气虚主症外，兼有睡眠不安，心烦懊憹，胸闷脘痞，痰多，头晕目眩，口苦，舌苔黄腻，脉滑数等痰热扰神表现。方选安神定志丸合黄连温胆汤加减。药用党参益气壮胆，痰火旺盛者易之以太子参以免甘温伤阴；龙齿镇惊安神；远志、石菖蒲化痰定志；半夏燥湿化痰，辅以竹茹、枳实清热化痰，除烦下气；陈皮理气燥湿，配茯苓健脾化湿；黄连泻火燥湿，清心除烦。权衡虚实主次，补泻兼施，是本复合法处方用药之要领。

3.4兼有肝郁者，治以益气镇惊，解郁安神肝胆互为表里，胆气虚弱，则肝失疏泄，气机易于郁滞；或因郁怒伤肝，肝失条达，气机郁滞，肝郁而神伤。除心胆气虚主证外，可见抑郁不欢，悲伤欲哭，胸胁胀痛，或急躁易怒，甚至面红目赤，头痛头胀。治以益气镇惊，解郁安神。方选安神定志丸合逍遥散加减，药用党参益气壮胆，龙齿镇惊安神，远志、石菖蒲安神定志，醋柴胡、香附、绿梅花、郁金等疏肝解郁。肝郁化火者，加龙胆草、夏枯草、山栀子、牡丹皮等清肝泻火，党参易太子参。

疏补合治，是本复合法处方用药之要领

4验案举隅

患者周某，女，37岁，2016年11月5日初诊。焦虑病史4年，惊恐发作3次，精神萎靡不振，时有头晕，胸闷心慌，间断中药治疗有所好转。1周来症状加重，头昏头晕，严重时站立不稳，胸闷，心慌不安，心情紧张，胆小害怕，疲劳乏力，情绪急躁，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。证属心胆气虚，以安神定志丸加减：党参10g，石菖蒲6g，远志6g，酸枣仁10g，茯神10g，生龙骨30g，白蒺藜10g，钩藤20g，琥珀粉3g，天麻6g，广郁金10g。共处方14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

2016年11月19日二诊，患者服药2周后，头晕欲倒未作，头昏、紧张害怕、急躁明显减轻，但心情紧张时仍有胸闷气短，舌脉如前。原方去琥珀粉，加龙齿15g，胆南星6g，娑罗子6g。再进14剂以巩固疗效。

按：患者以头昏晕为主诉就诊，兼见胸闷心慌，心情紧张，胆小害怕，疲劳乏力，综合其既往焦虑、惊恐病史，考虑日久伤及胆气，胆气虚弱，气机疏泄不畅，则心气不足，“气为血之帅”，气虚运血无力，可见神萎头昏头晕。故本案例从心胆气虚论治，以安神定志丸为主方，益气镇惊、安神定志，加以琥珀入心肝二经，加强镇惊安神之功效；情绪急躁，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑乃肝郁气滞化火所致，加用天麻、钩藤、白蒺藜平肝潜阳熄风，郁金行气解郁。二诊时患者头昏晕、紧张害怕、急躁明显减轻，心胆之气较前充实，正如清代程杏轩《医述》云：“气以壮胆，邪不可干”，改琥珀为龙齿以镇惊安神；患者胸闷气短，考虑为气机不畅，痰气交阻，胸中宗气运转不利所致，故加胆南星、娑罗子以化痰理气。

本案虽以头昏头晕为主诉，但观其全身症状表现为心慌，心情紧张，胆小害怕，疲劳乏力，且有焦虑抑郁病史多年，故从心胆气虚论治，症药契合，效果显著。

参考文献：

［1］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）［S］.3版.济南：山东科学技术出版社，2001.

［2］高哲石.神经症的临床分类及其药物治疗进展［J］.世界临床药物，2009，30（10）：625.

［3］彭焱，李建明.神经症的研究进展［J］.中国健康心理学杂志，2008，16（6）：585.

［4］张海湃，战梅，舒适.体质学说在焦虑症防治中的运用［J］.吉林中医药，2014，34（11）：1087.

［5］过伟峰.神经衰弱中医治疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2001：5.

［6］孙天福.浅析心胆神合论［J］.河南中医，2004，24（10）：8.