DRG入组实例：一次编码修正让医院扭亏为盈

问题描述：

该医院即将开始DRG正式付费，但在医保近期反馈的模拟付费结果中发现，经导管颅内血管瘤栓塞术DRG支付标准与实际费用严重不符，每做一例医院都要赔几万元。

问题分析：

1. 调取一份相关病历

2. 入组分析

主要诊断编码：I60.301（后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血）；

主要手术编码：39.7205（经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术）；

DRG分组：BE29（脑血管介入治疗）

模拟权重：8.7

DRG编码

DRG名称

模拟付费权重

BC11

伴出血诊断的颅内血管手术，伴有严重并发症与合并症

14.3789

BC13

伴出血诊断的颅内血管手术，伴有一般并发症与合并症

12.9036

BC15

伴出血诊断的颅内血管手术，不伴有并发症与合并症

11.8912

BC21

脑室分流及翻修手术，伴有严重并发症与合并症

7.1540

BC23

脑室分流及翻修手术，伴有一般并发症与合并症

4.5319

BC25

脑室分流及翻修手术，不伴有并发症与合并症

4.1073

BD15

脊髓手术，不伴有并发症与合并症

3.1912

BD1A

脊髓手术,伴有严重或一般并发症与合并症

5.5983

BE11

颈及脑血管手术，伴有严重并发症与合并症

5.8021

BE1B

颈及脑血管手术,不伴严重并发症与合并症

3.9607

BE29

脑血管介入治疗

8.7419

3. 入组修正

我们在权重列表中可以发现，BC1组（伴出血诊断的颅内血管手术）权重明显高于BE29组，并且也符合上述病例的诊疗过程。

那么，怎样修正编码才能进入BC1组呢？

我们先来看看BC1组的入组条件。

可见，进入BC1组需要满足两个条件，即同时包含上述主要诊断和主要手术操作。也就是说，把该病例的手术编码修正为39.7203即可入组，而该手术编码也符合本例实际情况。

4. 得寸进尺

进入权重较高的BC1组我们就满足了吗？当然不可以。

我们继续分析，上面权重列表中BC1组中包括三个DRG细分组：

BC11，伴出血诊断的颅内血管手术，伴有严重并发症和合并症；

BC13，伴出血诊断的颅内血管手术，伴有一般并发症和合并症；

BC15，伴出血诊断的颅内血管手术，不伴有并发症和合并症

我们知道，高血压、糖尿病这些常见病都属于一般并发症和合并症，在填写医保结算清单时应避免遗漏。

我们再来看患者病历。

可见，患者存在高血压，并且对本次住院过程也产生了影响，因此，填报高血压诊断是合规的。最终，该病例入组BC13，（此处以当地分组细则为准）权重12.9，欧耶！

以上数据均为某市本地测算结果，不同省市应结合实际情况调整入组。