第六章 中医学的辨证体系 l 辨证，指分析、辨认疾病的证候，认识和诊断疾病的方法。辨证的过程即是诊断疾病的过程。具体说就是以脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据，对四诊所收集的临床资料进行综合分析、归纳判断，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，进而概括判断为何种证候，作出诊断结论的过程。 第一节 辨证概述 l 在介绍辨证之前，首先要对“症”、“证”、“病”这三个既相关又不同的概念有一个了解。 症 l 主要是指单一的症状，是疾病发展过程中出现的某一个临床表现，是病人众多主诉之一，如头痛即是症状，可出现在不同的疾病中，也可以由多种病因引起，其病机和疾病的性质可完全不同。症，是辨证的主要依据；如头痛、发热、汗出、鼻鸣、咳嗽等。
证 l 证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。证包括了病变的部位、原因、性质、以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。 中医学的病 l 中医学所谓的病，如秋燥、痢疾、肺痈、膨胀等，是对在病史上或临床表现上具有一定共同特征，不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的病名。它通常是从总的方面反映人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念。 辨证与论治疗 l 辨证，就是将四诊所收集到的患者的症状、体征、患病过程等有关资料，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证的过程。 l 论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法。 常用的辨证方法 l 中医常用的辨证方法有： l 八纲辨证 l 脏腑辨证 l 卫气营血辨证 辨证论治的特性 l 同病异治与异病同治
l 强调个体特异性
l 恒动变化的观点 同病异治与异病同治
l 中医在辨证论治过程中。既看到一种病可以包括几种不同的证，又看到不同的病在发展过程中也可以出同一种证。 l 因此，临床治疗必须在辨证论治的原则指导下，采取“同病异治”或“异病同治”的方法加以处理。 强调个体特异性 l 辨证论治十分重视人、病、证三者之间的辨证关系，强调因人、因病、因证而异。 l 辨证论治的重点是因人而异的“证”。 l 中医辨证论治从证入手正是强调了个体差异，由于中医辨证论治所面临的主要对象是患病的人，而不仅仅是所患的疾病，病同而人异证也异。 恒动变化的观点 l 同一疾病的不同发展阶段可表现出不同的证，表明证具有运动和变化的特点，决定了辨证论治是一种动态的诊疗体系。 l 证变则治亦变，药随证出，随证施治，从而把针对一个病的治疗转化为对一个个证的治疗。体现了对疾病的动态治疗。 辨证与辨病的关系 l 中医诊断治疗疾病，是既辨病又辨证，辨病与辨证相结合。 l 病名是前人用来编织疾病诊断模式的经线，证候是罗织此一模式的纬线，那么二者的准确结合和纵横交织便构成一幅清晰而完整的中医疾病诊断模式图，这就是辨病和辨证之间十分自然的相互关系。 l 这种病证结合诊断模式，显示了中医学的一个重要特点，其在世界医学领域中也是独具一格的。
第二节 八纲辨证 l 八纲，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，其中阴阳是八纲中的总纲。八纲辨证是根据四诊搜集的各种病情资料，进行综合、分析、归纳、判断，按照疾病部位的深浅、病情的性质、邪正的盛衰等方面的情况，归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证八类基本证候，所以八纲辨证是综合性、概括性的辨证纲领。 1) 表里辨证 l 表里——是辨别病变部位，病情轻重和病势趋向的两个纲领。 表证
l 表证是外邪经口鼻、皮毛侵入人体肌表所致的外感病证，具有起病急、病程短、病位浅、病情轻的特点，临床表现证候以发热、恶寒（或恶风）、舌苔薄白、脉浮为主，常兼有头痛、身痛、鼻塞、咳嗽等症状。 （二）里证
l 里证是表示病变部位较深，病在脏腑、气血的一类证候，里证的产生可以由表邪入里侵犯脏腑所致；或由于病邪直接侵犯脏腑以及各种原因所导致的脏腑功能失调。里证的范围广，临床表现复杂多样，可以是热证或寒证，也可以是虚证或实证，可以是五脏气血、阴阳的亏虚，也可以有六腑的各种实证。特点是病程长、部位深、病情重。即除了表证的一切证候均属于里证 半表半里证
l 半表半里证指既不在表又不在里，介于表里之间的一种证候，其临床表现如寒热往来、胸胁胀满、口苦、咽干、恶心、脉弦等。宜采用和解的方法药物治疗。 表里证鉴别要点 辨寒热 寒证 表寒证 常见证型治要 里寒证 l 一、临床表现：恶寒喜暖，面色苍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。 l 二、病机分析：寒邪所伤，气血凝滞或阳气虚损。 l 三、治疗法则：温里散寒 热证 l 指感受火热阳邪，或阳热亢盛，或阴虚阳亢所表现的一类证候。 l 热证根据病位的不同，分为表热证和里热证。 表热证 l 一、床表现：发热微恶风寒，口微渴，少汗或无汗，或见头疼，咽痛，咳嗽等症，舌质边红，苔拨薄白，脉浮数。 l 二、病机：发热，口微渴，咽痛，舌红，脉数说明病邪的性质为热邪。恶风寒，少汗或无汗头痛苔薄白。为邪在卫表之征。 l 三、治疗法则：清热解表 附：表证鉴别要点 里热证 l 临床表现：身热，不恶寒但恶热。口渴喜冷饮，心烦过躁扰多言，面红目赤，小便黄赤大便干结。舌质红，苔黄甚至焦燥干黑，脉滑或红数。 l 二、 病机：邪热内盛，热灼津伤 l 三、 治则：清解里热
附：寒证、热证鉴别表 三、虚实 l 虚实是辨别人体的正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。 虚证 l 虚证是指正气虚弱所致的病证。多由久病、重病，先天不足或后天失养等因素形成，常导致气血阴阳的亏虚。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚多种，临床表现也各不相同。 第四章 虚证 l 人体正气虚弱所致的各种临床表现的病理概括。 l 成因 l 先天不足 l 后天失调 l 病后失养 气虚证 l [临床表现] 气短懒言，神疲乏力，自汗，活动后加剧，舌淡白，脉细弱。 l [病 机] 元气亏虚，机能减退。 l [治 法] 益气扶正 l [代表方剂] 四君子汤 血虚 l [临床表现] 面色苍白，唇、甲淡白，头昏眼花，心悸、多梦、失眠，手足发麻，妇女 l月经量少色淡或闭经。舌质淡白，脉细。 l [病 机] 血虚气少，脏腑失养。 l [治 法] 养血生血 l [代表方剂] 四物汤、当归补血汤 阴虚证 l [临床表现]午后低热，颧红，盗汗，五心烦热，口干咽燥，消瘦，舌红少苔，脉细数。 l [病 机] 阴液亏损，阴虚内热。 l [治 法] 滋阴清热 l [代表方剂] 六味地黄汤 l 阳虚证 l [临床表现] 面色晄白，畏寒肢冷，神疲乏力，腰酸膝软，浮肿尿少，大便稀溏。舌质 l 淡胖，有齿印，脉沉细无力。 l [病 机] 阳气不足，寒从内生。 l [治 法] 温阳散寒 l [代表方剂] 金匮肾气丸、右归丸 （二）实证
l 实证是指人体感受外邪或体内病理产物蓄积，正气未衰而出现的病证。实证的成因有两方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调，导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致。因病变范围广，临床表现各不相同。常见有形体壮实，声高气粗，精神烦躁，胸胁或脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或热痢下重，小便短赤或涩痛，舌苔厚腻，脉实有力等。 气滞证 l [临床表现] 胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，走窜不定，胀痛常随太息、嗳气、肠鸣、矢气后减，或随情绪的忧思恼怒与喜悦而加重或减轻，脉象多弦，可无明显舌象变化。 l [病机分析] 气机受阻，功能失调 l [治疗法则] 行气导滞。 l [代表方剂] 柴胡舒肝散 第二节 血瘀证 l [临床表现] l 疼痛呈刺痛，痛处不移，拒按，夜间加剧，青紫肿块或腹内癥块，出血呈紫暗色或夹有血块，面色黎黑，肌肤甲错，唇甲青紫。舌质暗紫，或有瘀点，瘀斑，舌下脉络曲张，脉弦涩。 l [病机分析] 瘀血阻滞，血行不畅。 l [治疗法则] 活血化瘀 l [代表方剂] 血府逐瘀汤 第三节 湿阻证 l [临床表现] 全身困重，头重如裹，遍体不舒，胸闷；口淡不渴，或口渴不欲饮；小便清长，泄泻，关节疼痛，屈伸不利，舌苔白滑，脉濡。 l [病机分析] 湿邪内蕴，脾失健运。 l 、 [治疗法则] 化湿利湿 l [代表方剂] 五苓散 第四节 痰证 l [临床表现] 咳嗽气喘，咳痰量多，胸脘痞闷，呕恶眩晕，或局部有圆滑肿块，苔腻，脉滑。 l [病机分析] 痰饮阻滞，升降失和。 l [治疗法则] 燥湿化痰 l [代表方剂] 二陈汤 9．食滞证 l [临床表现] 食滞证可见脘腹痞胀疼痛，呕吐酸馊，厌食，大便不爽，臭如败卵，苔腐腻，脉弦滑。 l [病机分析] 食滞中焦，运化失职。 l l [治疗法则] 消食导滞 l [代表方剂] 保和丸 （三） 虚实夹杂证 l 在临床上单纯的虚证或单纯实证固然不少，但许多疾病往往是既有邪实的一面，又有正虚的一面，这就是虚实夹杂证。 虚证与实证鉴别表 阴阳辨证 l 阴阳是概括病证类别的一对纲领。
l 阴阳是八纲的总纲：
l 表、热、实证属阳证；
l 里、寒、虚证属阴证
附 亡阴证、亡阳证鉴别表 第三节 脏腑辨证 l 概念 l 脏腑辨证，是运用脏腑的生理病理理论，对四诊所收集的病情资料进行分析归纳，判断疾病的部位、病因病机、性质和正邪盛衰的一种辨证方法。 心与小肠病辨证 l 生理复习： l 主血脉 l 主神明 l 开窍于口
l 其华在面 l 在志为喜 l 在液为汗
心气虚与心阳虚 心阴虚与心血虚 心气亏虚 （二）心血虚证 l [临床表现] 心悸怔忡，头晕，多梦，健忘，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细。 l [病 机] 心血不足，心神失养。 l [治 法] 养血安神 l [代表方剂] 天王补心丹 心火亢盛 l [临床表现] 心胸烦热，口渴面赤，心烦失眠，口舌生疮，甚则赤烂疼痛，舌红苔黄，脉数。 l [病 机] 心火偏旺，热扰心神。 l [治 法] 清心泻火。 l [代表方剂] 导赤散 心血瘀阻 痰蒙心神 审证要点： 以神志不清，喉有痰声，突然昏迷，不省人事，苔白腻。
痰火扰心 l [临床表现] 发热面赤，口渴，胸闷心悸，烦躁不寐，甚或发狂，或神昏谵语；便秘尿黄，吐痰色黄，或喉间痰鸣。舌红苔黄腻，脉滑数。 l [病 机] 痰火扰心，蒙蔽心窍。 l [治 法] 清心豁痰 l [代表方剂] 礞石滚痰丸 心病病例 l 吴××，女，50岁? 宿有心悸、胸闷、气短一年余，刻诊：胸闷、胸痛，动则气急，近月来伴有低热，舌质红，少苔，有紫斑，脉细数。心电图示：心肌劳损。 心病病例 肺与大肠病辨证 （一）肺卫不固证
l [临床表现] 恶风自汗、平素易感冒，舌质淡白，脉细。 l [病 机] 肺气不足，卫表不固。 l [治 法] 益气固表 l [代表方剂] 玉屏风散 （二）风寒犯肺证
l 风寒犯肺证是指感受风寒之邪，肺气失宣所表现的临床证候。 l [临床表现] 恶寒甚、或有发热，无汗、头身疼痛、或鼻塞流清涕、气喘，苔薄白，脉浮紧。 l [病 机 ] 风寒犯肺，肺气失宣。 l [治 法] 宣肺解表 l [代表方剂] 麻黄汤 （三）风热犯肺证 l 风热犯肺证是指感受风热病邪，肺气失于清肃所表现的临床证候。 l [临床表现] 发热重，恶寒轻，咽喉肿痛，咳嗽，痰黄，舌尖变红，苔薄黄，脉浮数。 l [病 机]风热犯肺，肺失宣肃。 l [治 法] 疏风清热，宣肺化痰。 l [代表方剂] 桑菊饮 燥热伤肺 （五）寒饮伏肺证 l [临床表现] 咳嗽气喘，或哮鸣有声，胸闷，不能平卧，咳吐稀白痰涎，苔白滑，脉滑。 l [病 机] 寒饮伏肺，肺失肃降。 l [治 法] 温肺化饮。 l [代表方剂] 小青龙汤 痰热蕴肺 l [临床表现] 发热，咳喘，胸痛，胸闷气促，痰黄稠，咳吐腥臭脓痰，甚至血痰，心烦内热，大便秘结，舌红苔黄腻、脉滑数。 l [病 机] 痰热蕴肺，热腐成痈。 l [治 法] 清肺化痰，凉血消痈。 l [代表方剂] 苇茎汤 （七）肺阴虚证
l 肺阴虚证是阴津不足，肺失濡润所表现的征候。多由肺病日久、耗伤肺阴所致。 l [临床表现] 干咳少痰，或痰粘不宜咳出，或痰中带血，口燥咽干，或音哑，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数。 l [病 机] 肺阴亏耗，阴虚火旺。 l [治 法] 养阴清肺 l [代表方剂] 百合固金汤 肺气虚与肺阴虚 风寒犯肺与风热犯肺辨证 大肠湿热 l [临床表现] 腹痛腹泻，下利脓血，里急后重，肛门灼热，身热，舌红苔黄腻，脉滑数。 l [病 机] 湿热蕴肠，传导失司。 l [治 法]清利大肠湿热 l [代表方剂] 白头翁汤 大肠津亏 l 大肠津亏证是指由于老年体虚，津液亏损，或久病伤阴，不能濡润大肠所出现的以便秘为主的临床证候。 l [临床表现] 大便干结如栗，腹胀，按之痛，口干欲饮，内热心烦，小便短赤，舌红少苔，或苔黄而干，脉细数。 l [病 机] 肠道津亏，传导失司。 l [代表方剂] 麻子仁丸 l 。 肺病病例 肺病病例 肺病病例 三、脾与胃病辨证 l 生理复习：
l 脾主运化，主升清 l 脾统血 l 脾主肌肉，主四肢 l 开窍于口，其华在唇 l 在志为思，在液为涎
脾气虚 1．脾失健运
l [临床表现]食少，食后脘腹胀满，便溏，消瘦，四肢倦怠，气短懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。 l [病 机] 脾气虚弱，运化失职。 l 本证多由饮食所伤，或过度劳倦，或思虑伤神，或其他疾病影响，损伤脾气，导致运化失常。脾主运化，脾气虚，运化失常，故食少，食后脘腹胀满，便溏；脾气虚则气血生化不足，故见消瘦，四肢倦怠，气短懒言。面色萎黄，舌淡，脉微弱。 l [治 法] 健脾助运 l [代表方剂] 四君子汤 2．中气下陷
l [临床表现] 脘腹坠胀感，食后更甚，或便意频数，甚则脱肛，或内脏下垂。或小便混浊如米泔。伴有头晕目眩，气短乏力，神疲倦怠，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。 l [病 机] 中气下陷，清气不升。 l [治 法] 补气升清 l [代表方剂] 补中益气汤 3．脾不统血
l [临床表现] 便血、尿血、肌衄、齿衄、鼻衄，或妇女月经过多，崩漏等，伴有食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面白少华，舌淡脉细弱。 l [病 机] 脾气亏虚，脾不统血。 l [治 法] 补气摄血 l [代表方剂] 归脾汤 脾阳虚 l [临床表现] 腹胀纳少，腹部冷痛喜温、喜按，畏寒肢冷，大便稀溏，或完谷不化，或 l 有下肢浮肿，或妇女带下清稀量多，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。 l [病 机] 脾阳不足，寒从内生。 l [治 法] 温阳健脾 l [代表方剂] 理中汤 （三）湿困脾胃证 寒凝胃脘 l [临床表现] 胃脘冷痛，痛势急剧，呕吐清水，形寒肢冷，喜温，喜热饮，苔白，脉弦紧。 l [病 机] 寒凝胃脘，中阳不运。 l [治 法] 温胃散寒 l [代表方剂] 良附丸 胃火炽盛 l [临床表现] 胃脘灼痛、喜冷饮，发热口渴，或口臭、牙龈肿痛、齿衄，便结尿黄，舌红苔黄，脉数。 l [病 机] 热蕴中焦，胃火上炎。 l [治 法] 清胃泻火 l [代表方剂] 清胃散 （六）胃气上逆证
l [临床表现] 恶心呕吐，口苦，呃逆频作，嗳气频频，脘胁胀痛，多因情志不遂而加剧，舌边红，脉弦。 l [病 机] 肝气横逆，胃失和降。
l [治 法] 理气舒肝，和胃降逆。 l [代表方剂] 旋复代赭汤 胃阴虚 l 审证要点：以胃病常见症状(胃脘隐痛，上腹饱胀，嗳气，呃逆)和阴虚症状(饥不欲食，口燥咽干，便结，舌红少津，脉细数)为依据。 脾病病例 l 陆××，女，45岁 慢性结肠炎6年余，反复发作，大便时溏时泻，夹不消化之品，食后腹胀，肠鸣，伴神疲乏力，气短懒言，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细弱。 l 黄××，女，49岁 胃脘痛反复发作拾年余，近日痛作，刻诊：胃脘隐痛，空腹痛甚，得食痛缓，不吐酸，口干少津，舌红少苔，脉细数 脾病病例 · 薛××，男，56岁 患者胃脘隐隐作痛三年余，黑便半天入院，患者于99年国庆节饮酒后发病，2000年上消化道钡透示“十二指肠球部溃疡”，同年8月，因饮食失节，胃痛复发，疼痛较剧，日行黑便三次，色黑如柏油状样，伴神疲乏力，少气懒言，面白无华，舌淡，脉细弱。大便隐血试验 肝与胆痛辨证 l 生理复习
l 主疏泄 l 肝藏血 l 主筋，其华在爪 l 开窍于目
l 在志为怒 l 在液为泪
肝气郁结证 l 临床表现：情志抑郁，胸胁或少腹痛，妇女常伴乳房胀痛，月经不调，脉弦 l 病机；肝气郁结，气机郁滞不畅
（二）肝火上炎证
l 肝火上炎证是指由肝火亢盛，上逆而表现的实热证候，若兼胆火盛则为肝胆火盛。 l [临床表现] l 头晕胀痛，面红目赤，发热口渴，烦躁易怒，失眠多梦，口苦咽干，胁肋灼痛，或耳鸣暴聋，或吐血、衄血，舌红苔黄，脉弦数。 l [病 机] 肝经实火，循经上炎。 l [治 法] 清肝泻火 l [代表方剂] 龙胆泻肝汤 （三）肝阳上亢证 l 肝阳上亢证是指肝失疏泄，气郁化火，或肝肾阴虚，阴不潜阳，而形成的阴虚阳亢的本虚标实证。 l [临床表现] 眩晕耳鸣，头目胀痛，面部烘热，急燥易怒，口苦咽干，或头重脚轻，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细弦而数。 l [病 机] 肝阴不足，肝阳上亢。 l [治 法] 滋养肝肾，平肝潜阳。 l [代表方剂] 天麻钩藤饮 鉴别诊断 肝气郁结——实证——肝经气滞
肝火上炎——实证热证——肝经实热
肝阳上亢——本虚标实——阴虚阳亢
（四）肝风内动证 l 肝风内动证是指病变过程中出现的动摇、抽搐、眩晕等临床表现，称之为肝风内动。一般分肝阳化风、热极生风、血虚生风三类。 1．肝阳化风 l 肝阳化风是指由肝阳亢盛而表现出眩晕，振颤，“卒中”等风证的临床证候。 l [临床表现] 头晕目眩，头痛耳鸣，肢体振颤，语言不利，步履不稳，甚至突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强失语，舌红，脉细弦。 l [病 机] 肝肾阴亏，阳亢化风。
l [治 法] 平肝潜阳熄风。 l [代表方剂] 镇肝熄风汤 2．热极生风 l 热极生风是指高热引起抽搐、振颤等风证的临床证候。 l [临床表现] 高热，烦躁，抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，双目上翻，神志昏迷，舌红降，脉弦数。 l [病 机] 火热炽盛，热动肝风 l [治 法] 清热凉肝熄风。 l [代表方剂] 羚角钩藤汤 3．血虚生风
l 血虚生风是指阴血不足，肝失所养，虚风内动所表现的临床证候。 l [临床表现] 头晕目眩，肢体麻木，甚至手足抽搐，耳鸣，面色无华，爪甲不荣，视物模糊或夜盲，妇女月经量少或闭经；舌淡，脉细弦。 l [病 机] 肝血不足，血虚生风。 l [治 法] 养血祛风。 l [代表方剂] 圣愈汤 肝风内动 （五）肝胆湿热证
l 肝胆湿热证是指湿热蕴结肝胆所表现的临床证候。 l [临床表现]全身皮肤及目睛发黄，发热，口苦，胁肋胀痛，或胁下有痞块，恶心欲吐，厌食油腻，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 l [病 机]肝胆湿热，肝胃失和。 l [治 法] 清化湿热，利胆和胃。 l [代表方剂] 茵陈蒿汤 （六）肝旺脾虚证 l 肝旺脾虚证是指肝经气火偏旺，脾气虚弱，肝脾失和所表现的临床证候。 l [临床表现] 情绪抑郁，胁肋胀痛，腹胀食少，肠鸣便溏，或腹痛即泻，泻后痛止，脉弦缓。 l [病 机] 肝旺脾虚，肝脾不和。 l [治 法] 抑肝扶脾 l [代表方剂] 痛泻要方 肝血虚 l [临床表现] 头昏眼花，两目干涩，视力减退，或夜盲，心悸失眠，妇女月经量少、色淡，甚至闭经。肢体麻木，面、唇、爪甲苍白，舌淡，脉细。 l [病 机] 肝血不足，津亏血少。 l [治 法] 补血养肝 l [代表方剂] 四物汤 肝阴虚 l [临床表现] 头晕眼花，两目干涩，视物模糊，耳鸣，或胁肋隐痛，心烦失眠，颧红，低热盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。 l [病 机] 肝阴不足，虚火内扰。 l [ 治 法] 滋养肝阴 l [代表方剂] 一贯煎 寒凝肝脉 l 审证要点： l 少腹胀痛，睾丸坠胀遇寒加重， l 或阴囊冷缩，痛引少腹，冷痛， l 苔白，脉沉弦。 肝病病例 l 曹××，男，39岁，干部 平素喜食辛辣，烟酒之品，近一周，头昏，胀痛，左目赤，口苦咽干，鼻干，大便干结，尿黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 l 陈××，男，35岁? 半月前发现神疲乏力，纳差，来院就诊，查肝功异常，一周后，身目俱黄，右胁隐痛，口苦，恶心纳呆，尿黄，舌苔黄腻，脉弦数。 肝病病例 l 张××，女，35岁 月经延期，延后5—10天来潮，经期不固定，经前乳房胀痛，心烦易怒，精神抑郁，胁肋胀痛，胸闷，叹气则舒，舌苔薄白，舌边有瘀点，脉弦涩。
肾与膀胱病辨证 l 生理复习
l 藏精，出生长发育与生殖 l 主骨，生髓，充脑 l 主水液 l 主纳气 l 其华在发 l 开窍于耳，司二阴 l 在志为恐，在液为唾
肾精不足 l [临床表现] 男子精少不育，女子经闭不孕，性机能减退。小儿发育迟缓，身材矮小，智力和动作迟钝，囟门迟闭，骨骼痿软。成人则见早衰，发脱齿摇，耳鸣健忘，腰酸膝软，下肢无力；舌体瘦小光红，脉细弱。 l [病 机] 肾精亏耗，脏腑虚衰。 l [治 法] 补肾益精。 l [代表方剂] 五子衍宗丸 肾气不固 肾阴虚 l [临床表现] 头晕耳鸣，失眠健忘，头发早白，腰膝酸软，男子遗精早泄，妇女经闭或崩漏，颧红，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。 l [病 机] 肾阴不足，阴虚火旺。 l [治 法] 滋补肾阴 l [代表方剂] 六味地黄丸 （四）肾阳虚证 l [临床表现] 畏寒肢冷，腰膝酸软，不孕不育，阳痿早泄，下肢浮肿，尿闭或夜尿多，小便清长，五更泄，完谷不化，面色恍白或黎黑，舌淡白胖大，脉沉细无力。 l [病 机] 肾阳不足，脏腑虚衰。 l [治 法] 温补肾阳 l [代表方剂] 右归丸 肾不纳气 l 审证要点：以久病咳喘，呼多吸少，气不接续，动则喘甚加肺肾气虚表现(自汗，神疲乏力，声低，腰膝酸软等)，舌淡苔白，脉沉细弱 膀胱湿热 l [临床表现] 尿频、尿急、尿痛，尿道灼热、排尿涩滞不畅，尿混浊，甚至血尿，有时伴有砂石，腰痛，发热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。 l [病 机] 湿热内蕴，气化失职。 l [治 法] 清利湿热 l [代表方剂] 八正散
肾病病例 l 李××,女,8岁,学生 患儿体质素虚,自幼开始,每日遗尿1—2次,醒后始觉,伴面色苍白,形寒怕冷,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉迟无力。 l 兰××,女,46岁 有慢性肾盂肾炎拾年余,近三年来,腰膝酸软,肢软无力,下肢浮肿,便溏,面色苍白无华,舌质淡胖,苔白,脉沉细。 肾病病例 l 钱××,男,65岁 l 哮喘拾年余,伴有肺气肿,每至冬令加重,刻诊,喘息抬肩,动则尤甚,不能平卧,喉中痰鸣,咳少胸闷,面色微青紫,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉弱。
第三节、卫气营血辨证 l 概念： 卫气营血辨证是清代叶天士运用于外感温热病的一种辨证方法。 l 把外感温热病在其发展过程中所表现的证候，进行分析，归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型。 l 说明病位浅深，病情轻重，以及各阶段的病理变化及其传变规律。 辩治要点 · 特点 发病急速，病情多变 · 病情发展的一般规律 卫→气→营→血分。 · 治疗上： 在卫—辛凉解表 在气—清热生津 入营—清营透热 入血—凉血散血
卫分证 l 概念：卫分证是指温热病邪侵犯肌表，卫气功能失调所表现的证候。 l 病位——在肺 l [证候] 发热，微恶风寒，汗少或无汗，咽痛，口微渴，头痛，舌边、尖红，苔薄白，脉浮数。 气分证 · 概念 气分证是指温热病邪侵入脏腑，尚未入营血阶段，表现为正盛邪实的里实热证。 · 特点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。 · 病位：邪犯脏腑部位不同，如：在肺，胸膈，肺胃，大肠等。 · [证候] 高热，不恶寒反恶热，汗多，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉数。如肺炎，乙型脑炎，伤寒等急性热病的高热阶段可见此证。 审证要点 热壅于肺：发热，咳喘，胸痛，痰黄稠，加实火症状(口渴，舌红，苔黄，脉数) · 热扰胸膈：发热，心烦。 · 热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大。 · 热结肠道：大便燥结，腹胀痛拒按
营分证 l 概念：营分证是指温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损，心神被扰的病变为主。 l 特点： 发热，夜间更甚，口干反不甚渴，烦扰不能安睡，皮肤斑疹隐隐，甚则神昏谵语或惊厥抽搐。舌质红降，脉细数。多见于败血症，各型脑炎，脑膜炎等急性热病伴有高热毒血症状者。 l 病位：多在心，心包，肝等。 血分证 · 概念： 血分证是温热病发展过程中最深重的阶段。 · 病位：在心、肝、肾为主。 · 特点：[证候] 发热，夜间更甚，吐血、衄血、便血、斑疹明显，甚至躁狂、昏迷。舌质深降，脉细数。多见于流脑，败血症，流行性出血热等急性热病极期出现出血现象及神经症状者。 血分证临床表现 · 血热妄行——衄血，尿血，吐血，发斑，便血等。 · 肝热动风——抽搐，角弓反张 · 亡阴失水——口渴多饮，心烦，舌红绛无苔。 中医诊断学研究进展
