2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南解读

2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比，该指南无疑有着巨大进步。本章将对2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中值得关注的内容做一解读。

一、房颤定义与分类的更新

（一）房颤的定义与表现

房颤是一种最常见的快速室上性心律失常，伴随不协调的心房激动和无效性心房收缩。房颤的心电图特征包括：①不规则的R-R间期（存在房室传导时）；②规则有序的P波消失；③无规律的心房激动。房颤发生时心室律紊乱、心房不协调收缩、心室充盈不适当以及交感激活等是导致血液动力学改变的原因。临床症状个体差异大，包括无症状性房颤、劳累、心悸、呼吸困难、低血压、晕厥、心力衰竭等，其中最常见的症状是劳累。此外，房颤也可导致基础疾病临床表现的恶化。

（二）房颤的分类

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南仍然是根据房颤持续时间将其分为五种类型，但与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南在房颤分类上稍有变化：

（1）阵发性房颤：是指持续时间少于7天的房颤，但与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比增加了一条，即房颤 “会以不同的频度复发”。

（2）持续性房颤：是指持续时间超过7天的房颤，但与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比增加了不包括“需要通过电击或药物进行转复”的内容。

（3）长程持续性房颤：是指持续时间超过12个月的房颤。这一类型最早是在2010 ESC房颤管理指南中提出的，将持续时间超过12个月的房颤患者且采用节律控制策略，即定义为长程持续性房颤。

（4）永久性房颤：当患者及其经治医师共同决定不考虑节律控制治疗策略时即诊断为永久性房颤。指南特别提出永久性房颤代表了医患采取的治疗态度，而不是病理生理特征，这一治疗立场可能随着症状、干预措施效果以及医患的治疗倾向而再次发生改变，换言之，若重新决定采取节律控制策略，患者将被重新诊断为长程持续性房颤。

（5）非瓣膜病性房颤：是指非风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤。该定义在一定程度上修改了非瓣膜病性房颤的定义，意味着任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流，全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变，无论程度多重，都属于非瓣膜性房颤。

值得注意的是，2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南并未对“永久性房颤”定义明确的持续时间，而强调“永久性房颤”的诊断应由医患共同作出决定，而且在适当的时候，“永久性房颤”与长程持续性房颤的诊断可以互换，充分体现了房颤治疗以病人为中心的原则。

此外，孤立性房颤被认为是年龄不大、无心肺疾病、高血压及糖尿病的房颤。由于其定义不确切易导致混淆，故2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南不再使用这一定义来指导治疗。

二、房颤生物标记物首次在指南中提出

（一）房颤相关危险因素

房颤相关危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺机能亢进、脉压差增大、欧洲血统、家族史及基因变异，以及心电图提示左室肥厚，超声心动图提示左房扩大、左室缩短率减少及左室壁肥厚等。

（二）房颤的生物标记物

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南首次提出升高的脑钠肽（BNP）与C反应蛋白（CRP）是房颤的生物标记物。已有的研究表明，纤维化、炎症和氧化应激等与其密切相关，因此相应的生物标记物被证明是房颤发生和预后的预测因子。RE-LY试验亚组分析结果显示，在房颤患者中，与肌钙蛋白I（cTnI）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平短暂升高或不升高相比，这两种标志物水平持续升高提示房颤患者预后较差。ARISTOTLE亚组分析结果显示，高敏肌钙蛋白T（hs-TNT）水平与脑卒中风险、心脏死亡、脑出血等密切相关，hs-TNT可进一步优化CHA2DS2-VASc评分。生物标记物作为一种廉价、安全的检测指标，可以帮助临床医生对高危人群进行早期诊断、指导治疗、判断疗效和评估预后，具有较好的临床应用前景。

三、心房扑动被特别强调

2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南对心房扑动（简称房扑）的阐述较少，原因是房扑的内容在2003 ACC/AHA/ESC室上性心动过速指南中有详尽描述。而2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中又对房扑进行了特别强调（见表44-1）。随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、治疗房颤药物使用及高龄等因素的增加，典型房扑（即下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖的心房扑动）患者也逐渐增加。同时随着左心房导管消融技术的进展，更加深了临床电生理医师对非典型房扑的认识。非典型房扑的折返环包括围绕二尖瓣环、左心房顶部、右心房术后疤痕，而不依赖于下腔静脉-三尖瓣环峡部。此外，2014版房颤管理指南还强调了房扑/房颤的诊断，心电图上有粗大f波的房颤易被误诊为房扑，这是真实世界中一个常见的错误。在房颤治疗过程中，尤其是钠通道阻断剂（氟卡尼或普罗帕酮）等治疗时，房颤也可能转为房扑。

表44-1 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南关于房扑的建议

推荐

推荐等级

证据水平

房扑抗栓治疗与房颤一致

房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周

房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周

房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周

IIa

房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗

IIb

无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房扑复律

四、CHA2DS2-VASc替代CHADS2

（一）CHADS2评分

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南指出：针对房颤患者，抗栓治疗应在全面评估卒中和出血风险及考虑患者偏好的情况下，由医患共同做出决策。2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南率先提出了房颤相关脑卒中风险评估的CHADS2评分系统（见表44-2），该评分系统在多个非瓣膜病性房颤的临床研究中已证实了有效性，根据CHADS2每增加1分脑卒中风险增加2％，从0分到6分的脑卒中风险为1.9％到18.2％。但近年来的研究显示，CHADS2的局限性在于将1分定义为“中等危险”和对低危患者的识别不足，从而无法准确推荐抗凝治疗。

表2. CHADS2评分

危险因素

评分

Congestive Heart Failure

充血性心力衰竭

Hypertension

高血压

Age

年龄≥75岁

Diabetes

糖尿病

Stroke/TIA/Thromboembolism

中风/TIA/血栓栓塞史

（二）CHA2DS2-VASc评分

2010 ESC房颤管理指南提出了新的CHA2DS2-VASc评分（见表44-3），但ACC/AHA在2011的两次焦点更新仍坚持CHADS2评分。近几年的多个研究结果显示，CHA2DS2-VASc 与CHADS2对于识别高危患者没有显著性差异，而由于CHA2DS2-VASc包括了更多的危险因素（血管疾病，65～74岁年龄段，女性），评分更为精细（跨度0～9分），对识别低危患者更为准确。根据丹麦1997～2008年房颤注册研究显示，47576例 CHADS2评分为0～1分的患者，经CHA2DS2-VASc再评分，结果7536例（15.6％）为0分，10062例（21.2％）为1分，14310（30.1％）为2分，14188（29.8％）为3分，1480例（3.1％）为4分。对于CHADS2积分为0分者，也并非是真正的“低危”患者，1年内血栓栓塞风险从0.84％（CHA2DS2-VASc＝0）到3.2％（CHA2DS2-VASc＝3分）不等。另一项研究显示，1664例房颤患者，经CHADS2评分有33％的患者需口服抗凝药，而CHA2DS2-VASc评分显示有53％的患者需口服抗凝药，女性患者中CHADS2≥2分的有31％，而CHA2DS2-VASc≥2分的为81％。瑞士一项房颤研究显示，女性卒中危险性中度高于男性，而年龄＜65岁、无其他危险因素的女性无需用口服抗凝药。

表3. CHA2DS2-VASc评分

危险因素

评分

Congestive Heart Failure

充血性心力衰竭

Hypertension

高血压

Age

年龄≥75岁

Diabetes

糖尿病

Stroke/TIA/Thromboembolism

中风/TIA/血栓栓塞史

Vascular Disease

血管疾病（陈旧性心肌梗死，周围血管疾病或主动脉斑块）

Age

年龄65-74岁

Sex Category

女性

（三）指南建议

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议用CHA2DS2-VASc替代CHADS2。即建议非瓣膜病房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药（Ⅰ，证据B）；0分者无需抗栓治疗（Ⅱa，证据B）；对于1分者，可考虑无抗栓治疗或口服抗凝药或阿司匹林（Ⅱb，证据C）。尽管2012 ESC房颤管理指南对于CHA2DS2-VASc为1分者推荐口服抗凝治疗（Ⅱa，证据A），而ACC/AHA/HRS 新指南中对CHA2DS2-VASc为1分者的建议是无需抗栓或口服华法林或阿司匹林（Ⅱb, 证据C），实际上是没有做出明确建议，这一点明显不同于欧洲指南。新指南建议用CHA2DS2-VASc替代CHADS2体现了当前多项循证医学研究结果，但在房颤抗凝管理不断进步的过程中仍有一些问题尚未解决，对于评分为0分者，尚没有充分证据证明是否不需要抗凝治疗；对于CHA2DS2-VASc评分为1分的低危患者，是否可以用阿司匹林治疗或者是否需要充分的抗凝治疗，这些问题有待进一步对评分系统不断完善及更多临床研究来解决（详见表44-4）。

表44-4 欧美房颤指南关于抗栓治疗的建议比较及解读

2012 ESC房颤管理指南

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南

解读

抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低，或者合并可能治疗的禁忌症（Ⅰ,A）。

抗栓治疗是在评估卒中和出血风险、考虑患者治疗偏好并与患者讨论的情况下，由医患共同决定的个性化治疗（Ⅰ,C）。

新指南特别强调抗栓治疗是一种“医患共同”做出决策的个性化治疗，而不是仅仅由医生来决定患者的治疗策略。

抗凝治疗的选择应当基于患者发生卒中/血栓、出血的风险，以及净临床收益。（Ⅰ，A）

抗栓治疗应根据血栓栓塞风险做出选择。（Ⅰ,B）

新指南强调血栓栓塞风险是做出抗栓治疗唯一依据。临床实践中常常应过度担忧出血风险，导致需要治疗的患者得不到充分的抗栓治疗。

推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（Ⅰ，A）

推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（Ⅰ，B）

欧美指南均推荐用CHA2DS2-VASc来评估卒中风险

CHA2DS2-VASc=0（＜65岁的孤立性房颤），建议不抗栓治疗（Ⅰ，B）

CHA2DS2-VASc=0,不抗栓治疗是合理的（Ⅱa，B）

对于0分的患者，欧美指南建议力度略有差异。

CHA2DS2-VASc=1，在评估出血风险和考虑患者意愿的情况下，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）（Ⅱa，A）。

CHA2DS2-VASc=1,可考虑不抗栓或抗栓（选用一种抗凝药或阿司匹林）（Ⅱb，C）。

对于1分的患者，新指南认为目前尚缺乏足够的证据提出明确的建议。

CHA2DS2-VASc≥2，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）（Ⅰ，A）。

CHA2DS2-VASc≥2，口服抗凝治疗采用：华法林（Ⅰ,A）；达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ,B）

欧美指南均建议新型口服抗凝药用于≥2的患者。

当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林联合氯吡格雷，或者阿司匹林75-325mg qd（Ⅱa，B）

新指南未对拒绝口服抗凝药的患者提出明确的建议。

推荐采用HAS-BLED积分评估出血风险，当积分≥3时提示高风险，开始抗栓治疗（不论采用口服抗凝药或者抗血小板药物）后需要谨慎随访并定期复查。（Ⅱa，A）

新房颤认为HAS-BLED等出血评分方案预测准确性明显不足，未将HAS-BLED纳入指南建议。

利伐沙班15mg Qd推荐用于：高度出血风险（HAS-BLED≥3）（Ⅱa，C；

达比加群110mg Bid推荐用于出血风险大（HAS-BLED积分≥3）（Ⅱa,B）

新房颤未将HAS-BLED出血评分作为调整新型口服抗凝药剂量的依据。

五、出血风险评分未纳入指南建议

（一）房颤抗凝出血风险评估

在抗凝治疗开始前应对房颤患者的抗凝出血风险进行评估，目前临床用于房颤抗凝出血风险评估的方案有三种：HAS-BLED，REITE和HEMORR2HAGES，其中HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、年龄≥65岁、联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）应用最广泛，并首次纳入到2010 ESC房颤管理指南，建议“以HAS-BLED评估出血风险，≥3分的高危患者需评估抗凝方案”（Ⅱa，证据B）。在2012 ESC房颤管理指南中进一步建议HAS-BLED≥3分者选用新型口服抗凝药（Ⅱa，证据B）（表44-4）。

（二）房颤管理指南建议

但近期Apostolakis等应用三种出血评估方案对AMADEUS研究中的数据库进行分析，比较了三种出血评估方案的临床效度，发现这三种方案总体效度不尽令人满意。Loewen等的分析结果显示HAS-BLED的出血风险预测准确性偏低，认为目前的出血评分方案均不足以用于临床。因此，与ESC房颤管理指南明显不同的是，2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南虽然在评述中指出HAS-BLED等出血评估方案可考虑用于评估出血风险，但指出HAS-BLED等出血评分方案由于预测准确性明显不足，因此并未将HAS-BLED纳入指南建议。从CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。只要患者具备抗凝治疗适应证，仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。

六、阿司匹林预防卒中作用轻微

（一）既往观点与指南建议

2006房颤管理指南建议有低危卒中风险、口服华法林禁忌的患者可用阿司匹林替代（Ⅰ，证据A），但新指南中明确撅弃了这一条建议，指出CHA2DS2-VASc 0分者无需抗栓治疗，对于1分的患者不做明确建议（可不抗栓，也可服用华法林或阿司匹林），可见阿司匹林在降低卒中风险中的地位显著降低了，这一点也不同于2012 ESC房颤管理指南，ESC房颤管理指南仍建议在不能用华法林的情况下，可联合使用阿司匹林与氯吡格雷（Ⅱa，证据B）。

（二）2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新

新指南指出，除了SPAF-1试验外无其他临床研究支持阿司匹林预防卒中的效果。尽管荟萃分析显示阿司匹林可减少19％（95％CI:-1％～35％）的卒中事件率及0.8％的绝对风险，然而95％可信区间跨越0点提示存在无效的可能性。该指南特别强调，阿司匹林在荟萃分析中显示的19％卒中事件减少率完全是由SPAF-1过强的阳性结果所驱动的，而SPAF-1研究中阿司匹林在在治疗组与对照组有很高的异质性。研究表明阿司匹林对于≥75岁的患者无卒中预防作用，对于卒中低危患者的预防作用也缺乏询证医学证据。

七、新型口服抗凝药纳入Ⅰ类推荐

（一）既往观点与指南推荐

自从2006年ACC/AHA/ESC的房颤管理指南发布以来，华法林一直是房颤患者预防血栓栓塞事件Ⅰ类推荐药物。荟萃分析结果显示，规范化的华法林抗凝治疗可使非瓣膜病房颤卒中风险减低64％，死亡率降低26％，但长期口服华法林存在诸多问题：治疗窗窄、起效缓慢、存在出血并发症、剂量个体差异大、需常规检测凝血功能、与食物和药物易发生相互作用，因此，房颤患者长期口服华法林抗凝治疗的依从性和耐受性较差。

自2010年10月以来，美国FDA先后批准了3种新型口服抗凝药（NOAC），首次为房颤、深静脉血栓形成患者肺栓塞和卒中的预防提供了除华法林之外的选择。这一类期待已久的新药，包括达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）和阿哌沙班（apixaban），这是自1954年华法林获批上市后，首次出现的新型口服抗凝药。已有的临床研究显示新型口服抗凝药的有效性和安全性不劣于华法林。

（二）2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南建议

（1）新指南建议对于既往脑卒中或TIA史，或CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者，使用口服抗凝药（Ⅰ类），药物选择包括华法林（INR 2.0～3.0，证据A）、达比加群酯（证据B）、利伐沙班（证据B）或阿哌沙班（证据B）。

（2）对于不能维持治疗范围INR者，建议使用新型口服抗凝药（Ⅰ类，证据等级C），但应注意的是，INR不稳定通常反映患者教育和/或治疗依从性的缺陷，因此，临床医生在考虑INR不稳定而决定换用新型口服抗凝药之前，应充分考虑到这两点。

（3）该指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者（Ⅲ类）。

值得注意的是，新指南在口服抗凝药的选择上并未点明如何甄选药物，并未使用“优于”或“倾向于推荐”某一药物等字眼，而是指出各种药物的适应征、禁忌征及期望值。这一点与2012 ESC房颤管理指南单独为新型口服抗凝药列出推荐条目有明显的不同。

（三）新型口服抗凝药应用注意事项

口服抗凝药的选择应考虑患者的临床特点、医生及患者的意愿、成本等因素。有以下几点需要注意：

（1）尽管新型口服抗凝药比较昂贵，但华法林长期抗凝监测也应纳入成本考虑范畴。

（2）如果患者状况稳定、依从性高、对华法林的抗凝效果满意，那么无需把华法林更换为新型口服抗凝药，但应以充分尊重患者本人意愿为前提。

（3）新型口服抗凝药优点之一是无需进行常规凝血监测，但是在某些特殊情况下可能需要定量评价新型口服抗凝药的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。

（4）新型口服抗凝药有药代动力学稳定、药物-药物相互作用较少、主要出血事件较少等优点，但也有一些明显的缺点，主要是在出现重大出血事件时缺乏相应的拮抗剂。

（5）由于新型口服抗凝药起效快，但失效也很快，因此即便漏服一次都可能导致一段时间的无保护，因此对患者依从性要求更高。美国FDA为此发出黑盒警告新型口服抗凝药中断可能增加血栓风险。

（6）慢性肾功能不全患者应谨慎调整剂量，终末期肾病患者禁用新型口服抗凝药。

八、经皮左心耳封堵术受到关注

（一）发展概况

左心耳结构特殊，房颤时血流量减少且流速减慢，在左心耳易形成血栓，尸检结果显示，90％以上的非瓣膜性和57％的瓣膜性房颤患者左心房血栓位于左心耳，因此左心耳被形象的描述为“我们人体中最致命的附属物”。经皮左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术，对于预防血栓栓塞事件，尤其是脑卒中，具有充分的理论依据和重大的临床意义，是防治房颤服用华法林抗凝治疗有禁忌证、且具有栓塞高危因素患者的一种有效治疗手段。

目前左心耳封堵器主要有WATCHMAN封堵器及Amplatzer Cardiac Plug。2009年4月，美国FDA以7对5的投票同意了在有心外科支持的中心，对非瓣膜病性房颤患者可使用WATCHMAN装置行左心耳封闭术。

（二）指南建议

2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南的数个段落提到了经皮左心耳封堵术，但出于手术技术不一致、封堵成功率差异性、围手术期安全性、封堵装置对未来血栓事件的长期不确定性（已报道的最长随访时间不到3年）等因素的考虑，该指南并未对经皮左心耳封堵术给予正式推荐。从目前临床研究来看，随着左心耳封堵器械进步以及经验积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的补充之一，尤其对于服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险的患者。相比于美国房颤管理指南的稳重，欧洲指南更为积极，2012 ESC房颤管理指南推荐，经皮左心耳封堵术适用高危卒中风险且无法接受口服抗凝药物治疗的患者（Ⅱb，证据B）。

我国是脑卒中大国，由于华法林长期口问题较多、新型口服抗凝药累及成本高等因素，因此经皮左心耳封堵在我国有特殊的现实意义。目前比较公认适应证为抗凝治疗禁忌或抗凝治疗风险高（出血风险高）的慢性房颤患者，包括：①房颤发生时间>3个月，持续性房颤，或长期持续性和永久性非瓣膜性房颤患者；②CHADS2-VAS评分≥2分；③有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林，或者HAS-BLED评分≥3分。

尽管左心耳封堵的安全性和有效性得到初步证实，但作为一项新技术，仍有很多问题需要解决，如需要更大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实该技术的安全性和有效性，封堵后是否导致神经内分泌紊乱还需进一步观察等。

九、导管消融略有更新

2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南延续了2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识的建议，在2011年焦点更新关于导管消融的相关推荐基础上略有更新。对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不耐受的有症状性阵发性房颤，可以使用经导管消融（Ⅰ，证据A）；新增一条建议：对于复发症状性阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑导管消融（Ⅱa，B）；对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（Ⅱa，B） ; 对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑导管消融术治疗（Ⅱb，证据B），详见表44-5。

表44-5 欧美房颤管理指南对于导管消融术治疗建议比较及解读

2011 ACC/AHA/HRS

房颤指南焦点更新

2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识

2014AHA/ACC/HRS

房颤管理指南

解读

在有经验的中心，1种抗心律失常药物治疗无效、有正常/轻度扩大的左房、正常/轻度降低心功能、无严重肺部疾病的症状性阵发性房颤患者，导管消融可用于维持窦律（Ⅰ，A）

对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的症状性阵发性房颤，可以使用导管消融（Ⅰ，A）

与2011年房颤指南相比，新指南对患者纳入标准更简洁，易于临床实践操作

对于复发症状性阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑导管消融（Ⅱa，B）

新增建议，体现了最新的循证医学证据

导管消融用于治疗症状性持续性房颤是合理的（Ⅱa，A）

对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的症状性持续性房颤，可以使用导管消融（Ⅱa，A）

对于左房明显扩大或显著左心功能不全的症状性阵发性房颤，导管消融治疗可能使合理的（Ⅱb，A）

新指南删除2011年指南的该建议

对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的长程持续性房颤，可以考虑消融（Ⅱb，B）

对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可考虑导管消融治疗（Ⅱb，B）

导管消融术能否成为阵发性房颤的一线治疗措施一直存在争议，随着导管消融技术的改进和经验的积累，导管消融治疗的安全性已取得很大进步。2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南指出，在维持窦性节律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物；有证据显示在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中导管消融治疗的效果最好。2012年发表的MANTRA-PAF试验比较了导管消融术和抗心律失常药物作为阵发性房颤一线治疗的效果，结果显示导管消融组24个月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量也优于药物治疗组。因此，对于有症状反复发作的阵发性房颤患者，临床医师在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在有经验的中心导管消融术可以作为一个合理的初始节律控制策略。正在进行的大样本研究CABANA试验和EAST试验将为导管消融治疗是否降低死亡、心血管死亡、脑卒中、心力衰竭等事件提供新的证据。

十、心率控制

2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南不再推荐使用传统药物地高辛来控制心室率，主要推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂。该指南指出，静脉用地高辛起效缓慢，不是快速控制心室率的理想原则。而口服地高辛可降低静息心率，但不能控制活动时心室率。有研究证实长期服用地高辛与死亡率增加有关。

RACE-Ⅱ试验结果显示宽松心率控制（＜110次/分）是合理的，2010 ESC房颤管理指南也采纳了这一研究结果，但新指南指出对RACE-Ⅱ的研究结果需谨慎分析和采纳。该试验纳入的主要为有症状的左心室功能保留的患者，且宽松心率控制组与严格心率控制组的实际心率控制的差别仅为10次/分，且78％的宽松控制心率患者实际心室率低于100次/分。该研究没有提供充分的证据来评估心率控制对终点事件的影响。因此，新指南仍然推荐房颤心室率控制的目标为静息心率≤80次/分（Ⅱa，B），详见表44-6。

表44-6 欧美指南对于心率控制的建议比较与解读

2012 ESC房颤管理指南

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南

解读

阵发性、持续性、永久性房颤建议使用药物（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄或它们的组合）控制心室率（Ⅰ,B）

推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（Ⅰ,B）

新指南不再建议使用洋地黄控制心室率

初始治疗时，采用目标静息心率＜110bpm的宽松心率控制方案是合理的（Ⅱa，B）

有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（Ⅱa，B）

有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率<110次/分）（Ⅱb，B）

新指南认为RACE-Ⅱ的结果应谨慎分析

十一、抗心律失常药物没有进展

抗心律失常药物进展缓慢，近几年无明显的突破。因此，2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南在药物或电转复房颤、药物维持窦性心律方面变化不大。决奈达隆曾被寄予希望，2009年ATHENA研究结果显示与安慰剂相比，决奈达隆降低房颤患者的死亡率和心血管事件住院率。基于ATHENA研究结果，决奈达隆被写入2010年ESC房颤管理指南，推荐用于无结构性心脏病的房颤节律控制。但2011年纳入高危房颤患者的PALLAS研究结果显示，决奈达隆可明显提高心力衰竭患者住院率、卒中发生率和心血管病死亡率。因此，基于安全性考虑，美国FDA和欧洲医药署(EMA)发出警告，提请医生注意决奈达隆用于高危房颤患者的安全性问题。对于严重左心功能受损或失代偿心力衰竭患者禁用决奈达隆。尽管胺碘酮在维持窦性心律方面表现较好，但存在心脏外副作用和高停药率等问题。需注意的是，由于有数例胺碘酮导致房颤合并预激综合征患者发生室颤/猝死的报道，新指南不建议胺碘酮用于房颤合并预激患者。普罗帕酮或氟卡尼可作为“随身携带药物”来转复房颤，但要求在监护下证实其有效性及安全性（见表44-7）。

表44-7 新指南关于抗心律失常药物的部分建议