李毅刚教授：“抗栓” or “抗凝”，没你想的那么简单！｜2019美国房颤管理指南

来源 |  医学界心血管频道

房颤患者卒中总体发生风险是无房颤患者的5倍，房颤导致的卒中一年致残率和死亡率超过50%，一年内复发率超过1/3。

近期，美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国心律协会（AHA/ACC/HRS）发布的2019年房颤管理指南（下文简称“新指南”）^[1]，在血栓栓塞事件预防一章多处将“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，新指南为何做出这样的调整？又会给房颤的临床诊治带来哪些影响呢？

图1：2019年美国房颤管理指南题图

为此，《医学界》特邀上海市房颤中心联盟主席、上海交通大学医学院附属新华医院的李毅刚教授对新指南热点问题进行深度解析，和小编一起看看吧~

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抗栓还是抗凝，傻傻分不清楚？

要说明白两者区别，咱们得先从血栓谈起。

血栓可分为动脉血栓和静脉血栓，两者形成的机制不同：

动脉系统内压力、剪切力较高，血流速度快，凝血因子、纤维蛋白等不易相互聚集和发生反应，其血栓形成的主要原因为血小板聚集；静脉系统内压力、剪切力较小，血流速度慢，凝血因子、纤维蛋白、红细胞等容易聚集抱成团而形成血栓，血小板参与成分较少。因而，动脉血栓多需抗血小板治疗，静脉血栓多需抗凝治疗。

房颤发作时，心房无序颤动失去有效的收缩和舒张，心房泵血功能恶化或丧失，导致心脏内的血流速度减慢，血液易在左心房、左心耳部位滞留，进而形成以凝血因子和纤维蛋白网为主的“静脉”血栓。因此，临床上对于房颤的患者为预防血栓形成基本都是给予抗凝治疗。

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白抗凝了！女性不单独增加脑卒中风险

抗凝治疗可使房颤患者的卒中风险降低60%-70%，目前国际公认CHA₂DS₂-VASc评分用于评估是否需要抗凝治疗，其中女性本身是房颤患者卒中的危险因素之一。

2014年发布的房颤管理指南建议CHA₂DS₂-VASc评分0分的患者可不接受抗凝治疗，1分可使用口服抗凝药，2分及以上应长期使用抗凝药物。

但近期的临床研究显示，在不存在其他危险因素的情况下，女性似乎不增加卒中风险。换而言之，如果女性是唯一的危险因素，则其CHA₂DS₂-VASc评分不为1。只有当另一个危险因素存在时，女性才会增加栓塞事件风险，增加CHA₂DS₂-VASc评分。

表1：CHA2DS2-VASc评分

因此，新指南推荐CHA₂DS₂-VASc评分男性高于2分、女性高于3分的房颤患者建议口服抗凝药物。对此，李毅刚教授认为新指南对女性房颤患者的界定更加明确，有利于临床医生对房颤栓塞风险的判断。

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阿司匹林退出房颤舞台？没那么简单！

2014年美国房颤指南推荐，非瓣膜性房颤且CHA₂DS₂-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗（IIb，C）^[2]。

但新指南否定了阿司匹林单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位，建议CHA₂DS₂-VASc评分男性=1分、女性=2分（中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者除外），可以考虑使用口服抗凝药物治疗（IIb，C-LD）。

此外，2016欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中的预防，无论卒中风险高低（III，A）^[3]；2018中国房颤指南将单独使用抗血小板治疗用于预防房颤血栓栓塞列为III类推荐^[4]。

阿司匹林难道就此退出了房颤舞台吗？并非如此。

据李毅刚教授介绍，很多房颤患者伴有其他心血管疾病，其中房颤合并冠心病是临床工作中的常见情况。这类患者在使用抗凝药物的同时，往往还要加用抗血小板药物，但同时会增加出血风险。因此，临床上最为关键的问题在于平衡好其缺血与出血风险。

对此，2016年ESC房颤指南的主张是尽量缩短双联或三联治疗时间。

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稳定型冠心病合并有卒中风险的房颤患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，B）；

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植入支架的急性冠脉综合征（ACS）合并有卒中风险的房颤患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C）。

但是，对于植入支架的房颤合并ASC的患者（CHA₂DS₂-VASc风险评分≥2），新指南建议使用P2Y₁₂抑制剂和调整剂量的维生素K拮抗剂（VKA）双联治疗而非三联治疗（IIa，B-R）。

这一建议主要是考虑到三联治疗的出血风险，近期《循环杂志（circulation）》刊登的一项研究显示，与VKA的单药治疗相比，VKA和抗血小板药物的双联治疗出血风险增加82%；VKA的三联治疗出血风险增加3倍多，即使是用直接口服抗凝药（DOAC）替换VKA的三联治疗出血风险仍增加2倍多^[5]。

图2：circulation文章题图

“从目前的循证医学证据来看，不建议房颤合并冠心病患者长期使用三联药物方案。”李教授如是说。

- 未完待续，敬请期待下篇 - 

专家简介

李毅刚教授

李毅刚，主任医师，教授，博士生导师。德国歌德大学(J. W. Goethe University)医学博士。上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任、上海交通大学心律失常诊治中心主任。美国明尼苏达大学心律失常中心客座教授。FACC， FHRS，FESC，FEHRA。上海市医学会心血管分会副主任委员、上海市房颤联盟中心主席。

主要研究心律失常的基础与临床，心脏电、结构重构及心脏介入诊疗，新碳纳米管技术在心肌定向生长和同步化收缩方面的创新与应用。

参考文献：

[1]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.

[2]JanuaryCT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for themanagement of

patientswith atrial fibrillation: a report of the American College ofCardiology/American

HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and the Heart RhythmSociety.

Circulation2014;130:e199–267.

[3]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

[4]《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》

[5]Nienkevan Rein.Uffe Heide-Jørgensen,Willem M. Lijfering,et al.MajorBleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, orTriple Antithrombotic Therapy.Circulation. 2018;139:775–786.

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