颅内常见环形强化病变的诊断与鉴别诊断

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秀莉

内容来自MIMIE直播   西安交通大学第一附属医院  张明教授

这6幅图像分别为6个不同的病例，都分别表现为环形强化，那么您能分辨出哪一个是肿瘤，哪一个是非肿瘤呢？用哪一种方法可以去验证呢？

我们给他们分别做了扩散加权图像，上面1-3例扩散加权成像，病灶里面呈低信号，说明病灶内无明显扩散受限，提示为肿瘤性病变。下面4-6例，病灶内扩散加权图像呈高信号，扩散受限，提示为非肿瘤性病变

脑内环形强化的病变中，最常见的是高级别胶质瘤约达40％，其次是转移瘤，感染，还有脱髓鞘样病变等。不同种类型的环形强化病变，他的治疗方案大有不同。如果是肿瘤则首先选择的是手术治疗，如果是感染性病变，则采用内科治疗，所以作为影像科医生，需要给予患者术前准确的影像诊断

高级别胶质瘤，我们通常从以下三个方面来观察。第一个是看腔内的情况，TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，腔内扩散不受限，磁共振波谱可以出现脂质波Lip和乳酸波Lac。高级别胶质瘤环壁明显强化，通常不规整，少数间变性星形细胞瘤，壁可以相对光整，呈环形强化。rCBV＞3.5。胆碱Cho峰明显升高，NAA波降低。瘤周水肿的波谱，胆碱波Cho也是明显升高，因为在瘤周水肿区也有胶质细胞浸润，NAA波降低。rCBV＞1.2

高级别胶质瘤，因肿瘤生长速度比较快，中央可以有坏死液化，TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，扩散不受限，有高耸的Lip脂质波和Lac乳酸波。壁明显环形强化，灌注成像PWI相对脑血容量rCBV＞3.5，Cho胆碱波明显升高，NAA波下降。瘤周水肿因为通常有星形细胞浸润，Cho胆碱波明显升高，NAA波下降。灌注成像相对脑血容量rCBV＞1.2

这是一例40多岁男性患者，左侧大脑半球可以看到一个环形病灶，T2WI壁似乎可以看到三环征，有内环中环还有外环，明显强化。腔内扩散不受限，壁显示受限。波谱多体素成像，环壁可以看到高耸脂质波Lip，提示有坏死。NAA和肌酸波cr下降，胆碱波Cho明显升高，提示有星形胶质细胞成分。灌注成像显示高灌注，提示血供丰富，为间变性星形细胞瘤。可以看到环壁有高耸脂质波和胆碱波，NAA波和肌酸波明显下降。灌注成像肿瘤壁呈相对高灌注

左额顶叶交界区，TIWI低信号，T2WI高信号，瘤周指状水肿，腔内不受限。壁显示环形强化，有脂质波，胆碱波。NAA波和肌酸波下降。

这是一例多形性胶质母细胞瘤，右额叶囊性病灶，TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，壁呈中等信号，明显强化，薄厚不均匀。DWI腔内呈低信号，无明显受限。壁显示受限，呈高信号，灌注成像壁显示高灌注，证明血供丰富。

转移瘤腔内肿瘤生长速度快，易坏死液化，扩散不受限，有明显脂质波Lip。壁明显不光整，相对脑血容量明显增高，胆碱波Cho增高。瘤周水肿胆碱波Cho不高或轻度增高

右额叶转移瘤，腔内TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，ADC图高信号，壁显示不规则强化。MRS可以看到高耸脂质波Lip和胆碱波Cho。瘤周水肿NAA轻度降低，胆碱波Cho没有明显升高。这一点和胶质瘤明显不同，胶质瘤瘤周水肿胆碱波Cho明显高耸。

左顶叶转移瘤，壁薄厚均匀，明显强化，和脓肿不易鉴别。DWI腔内低信号，不受限，说明这是一例肿瘤病变。壁显示高灌注

右额叶囊性灶，腔内TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，壁明显强化。MRS可以看到高耸脂质波Lip和胆碱波Cho，几乎看不到NAA波和肌酸波Cr

转移瘤瘤周水肿Cho不明显升高，NAA波轻微下降

右顶叶病灶TIWI呈低信号，T2WI高信号，压水低信号，壁明显强化，靠近皮质的地方有中断，呈C字形，这就是瘤样脱髓鞘的开环征

这是另一例瘤样脱髓鞘，MRS可以看到GLX谷氨酰胺复合物，Lip波和Lac波

来看这一例瘤样脱髓鞘患者，左顶叶见到一个小环样强化，右顶叶病灶呈反C字形开环样强化

这是一例年轻女性，多发性硬化患者，脑白质内多发病灶，信号不一，部分壁有分层，环形强化，左顶叶部分病灶有开环征

在典型的脑脓肿患者中，腔内DWI是高信号，扩散受限，脓肿壁厚薄是均匀的，环形强化。但有时在脓肿形成早期的时候，脓肿壁可以不光整，TIWI呈等信号，T2WI内壁可见低信号环。但典型脑脓肿的患者，它不应该有NAA波、Cho胆碱波和Cr肌酸波。可以有典型的AAs氨基酸波，乙酸波Ac和琥珀酸波Suc

这是国外的一个文献报道，在他统计的91例脑脓肿的患者中，有89例出现了氨基酸波AAS，同时也可以出现乳酸波Lac，脂质波Lip和Lac波。当出现琥珀酸波Suc和乙酸波Ac的时候，我们考虑它可能是一个厌氧菌感染。若没有Suc和Ac波出现的时候，我们要考虑它可能是一个好氧菌感染。在总结的11例结核性脑脓肿患者中，有9例出现了脂质波Lip，两例出现了Lip和Lac。在8例真菌性脑脓肿的患者中，有一半患者出现了氨基酸波AAs，另外有一多半的患者在3.6-3.8的位置可以看到异常的波群。

这是一例细菌性脑脓肿，左顶叶环形病灶，除了有Suc琥珀酸波和Ac乙酸波外，在0.9位置有AAs氨基酸波，0.8-1.3位置有Lip脂质波，1.5位置有Ala丙氨酸波，说明是厌氧菌感染，草绿色链球菌

这是另一例，多环样强化，弥散受限，有高耸的AAs氨基酸波

这例也是，可以看到高耸的AAs氨基酸波

这是另一例，有氨基酸波AAs和乳酸波Lac

脓肿系统性治疗以后，表现为无菌性，我们可以看到脂质波Lip和乳酸波Lac

右额叶细菌性脑脓肿，扩散受限，有高耸的脂质波Lip

这是25岁女性患者，结核性脑脓肿，腔内TIWI低信号，T2WI高信号，周围有水肿区。我们可以看到壁呈环形强化，厚薄不均，弥散受限，出现高耸脂质波Lip，为结核典型征象。

这是一例真菌性脑脓肿，环形强化，腔内结节弥散受限，呈高信号，不强化。有氨基酸波AAs，乳酸波Lac。另外在3.6和3.8的位置有异常波群，提示它可能是一例真菌性感染

实性干酪样结核球，腔内T2WI低信号，DWI也是信号，扩散不受限。壁明显强化，扩散受限呈高信号

这是另一例干酪样结核球，我们可以看到高耸脂质波Lip

这是液性干酪样坏死结核球，壁不规则强化，扩散受限，有Suc波，Lac波，Ac波常低于Suc波

这是一位20多岁学生，左额叶病变，T2WI腔内高信号，壁略低信号。扩散受限，环形强化，局部脑膜显示强化。可以看到氨基酸波AAs。大家再仔细看一下筛窦和额窦，这实际是一例筛窦额窦炎累及颅内的真菌性肉芽肿

这是一例典型脑囊虫的病例，成熟期囊内结节强化

这是一例大囊型脑囊虫病，结节坏死，弥散不受限，有琥珀酸波Suc，氨基酸波AAs。当Ac峰出现时往往低于Suc峰

最后，我们一起来总结一下，当脑内出现环形强化病变时，我们一定要给他做一下扩散加权成像DWI，首先我们先观察腔内的情况。如果腔内呈低信号，说明扩散不受限。接着再观察环壁的情况，在灌注成像中相对脑血容量rCBV＞1.75的时候，常常提示是一个肿瘤。接下来我们再观察水肿区，如果波谱分析Cho和NAA的比值＞1的时候，我们首先要考虑胶质瘤。如果Cho和NAA的比值＜1时，我们要考虑他有可能是一个转移瘤。相对脑血容量＜1.75的时候，提示它有可能是脱髓鞘病变。如果腔内DWI呈高信号，扩散受限，说明他有可能是一个感染性病变。如果MRS出现AAs波，没有Suc和Ac波，说明是好氧菌感染，如果不光有AAs，还有Suc和Ac波说明是厌氧菌感染。