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几种不同哮喘之间区别

哮喘是一种常见的呼吸系统疾病,它的全名应称作支气管哮喘。另有一种病情表现十分类似支气管哮喘,称作心原性哮喘,乃由于左心室功能衰竭所至,临床上应加以区分,不能混同或误诊。

  支气管哮喘发作的特点之一是:支气管平滑肌痉挛,管腔变窄导致憋气,呼吸困难,呼吸时能听到咝咝声。哮喘发作的原因是由于吸入刺激性气体引发支气管过敏反应,在慢性嗜酸细胞性支气管炎基础上,管壁平滑肌收缩,加上粘膜炎症、充血、水肿、分泌物增多等致支气管狭窄或堵塞,遂发生急性哮喘症状。正常人呼吸道粘膜反应性较稳定,能耐受一定的外来刺激;哮喘患者的气管反应性则显著增高,即便是轻微刺激亦可反应出较强的呼吸道症状,如呛咳、憋气、呼吸急促等。常遇到的哮喘急性发作诱发物有各种花粉、香烟、烟雾、油漆气味、室螨尘埃、家畜皮毛以及过冷空气等。

  哮喘发作的另一特点是肺部听诊体征,可听到特异的哮鸣音射箭音。肺气肿病人亦常诉说动则气短,疑为喘病,但肺听诊却无哮鸣音存在,这是同哮喘的重要鉴别点。哮喘发作时,支气管平滑肌痉挛引起气管阻塞是可逆性的,经过治疗可缓解或自然缓解。还有一部分病人,主诉是干咳数周或数月,常被当作一般支气管炎治疗,服用各种消炎灭菌药而无效。这些患者气管反应性常明显增高,这是哮喘的一种变异类型,亦应按哮喘治疗。

  哮喘的再一个特点是难治性。哮喘很难彻底治愈,不易断根,很容易复发。我国古代医学家曾有内不治喘,外不治癣的经验谈。这是什么道理呢?按现代医学理论分析,哮喘难于根治的原因是多方面的,最主要的关键是只治标,不治本。哮喘发作时只注意用平喘药,而作为哮喘复发根源的慢性嗜酸细胞性支气管炎症则放任不治,任何时候只要一遇上过敏原必定要诱发哮喘。现在,我们治疗哮喘原则上要以根除为目的,既要尽快平喘使哮喘症状缓解,也要同时开始控制并逐渐消除慢性嗜酸细胞性支气管炎症病变,将过高的气管反应性平息下来,可根除哮喘复发。要达到根治哮喘的目的,有两类药物必须使用,即酮替芬与肾上腺皮质类固醇(即激素)。这两种药同支气管扩张剂(平喘药)配合起来,按治疗方案有计划地进行治疗。

  防治哮喘工作全世界都很重视。联合国世界卫生组织(WHO)已于1993年组织起17个国家专家参加全球哮喘防治创议委员会,集体总结各国研究结果,在1995年撰写发表了《全球哮喘防治战略指南》(GINA),提供全球同行参照。现该书已译成30多种文字,在60多个国家推广使用,我国亦在大力推广且已取得良好效果。

  治疗支气管哮喘的主要药物β2受体激动剂(平喘药)和皮质类固醇(激素类消炎药),现在市场上有两种剂型,一种为口服剂,一种为气雾吸入剂。一般地说,气雾吸入剂用后药效来得快些,吸入剂药物集中在呼吸道起作用,因而很少发生或不发生周身性副反应,从而提倡多使用气雾吸人剂。

  今非昔比,现在我们对支气管哮喘的认识程度比以往有了很大的提高。对于支气管哮喘的病因、发病机理、病理生理、诊断、预防、治疗以及根除诸方面都有了深刻的理论了解,治疗时间上也积累了丰富的经验。在医患双方协调配合下,定能早日根除支气管哮喘的危害。

  全球哮喘防治方案


  支气管哮喘是当今世界最常见的慢性疾病。近10年来,哮喘的患病率和死亡率均呈上升趋势。因此,哮喘已经作为一个全球性的严重的健康问题,引起了世界各国的极大关注。1994年世界卫生组织和美国国家心肺血液研究所组织了由17个国家的专家参加的专门小组,制订了关于哮喘管理和预防的全球策略——全球哮喘防治创议(GINA方案),其目的是提供科学的管理措施和最佳的哮喘防治方案,以帮助医生减少哮喘病的发病率、患病率和死亡率。从根本上改善患者的生命和生活质量。结合当前国内多数哮喘患者不能得到科学、规范、合理的治疗的状况,及某些误导性宣传的存在,非常有必要让更多的医生和患者了解GINA方案,并在实施中受益。GINA方案的主要内容包括:

  1.对哮喘的新认识

  哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作,而是一种气道的慢性变态反应性炎症。炎症使气道致敏或出现气道高反应性。它可以引起咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难症状。单纯的慢性或反复性咳嗽极有可能是哮喘的类型之一。

  2.哮喘的诊断

  确定患者有无哮喘,需要了解病史和进行必要的体格和实验室检查。反复和夜间加重的咳嗽、反复发作的喘息和呼吸困难、反复的胸闷,症状在夜间及下列情况下发生或加重;运动、呼吸道感染、温度改变、剧烈的情绪变化等,接触尘螨、有皮毛的动物、烟雾、花粉等是哮喘的主要临床表现。肺功能检查对于哮喘诊断的确立是必要的。同时应该与喘息性支气管炎和伴有喘息症状的疾病进行鉴别。值得注意的是,胸部检查正常不能排除哮喘,许多夜间发作的患者,白天就诊时可以没有任何异常。

  3.哮喘的控制

  新的哮喘治疗方案的主要特点是合理的药物选择和分级的阶梯式治疗。治疗哮喘的药物主要包括抗炎药、支气管扩张剂和抗过敏药物。激素是治疗哮喘的主要抗炎药;支气管扩张剂的类型很多,它们通过受体作用于支气管平滑肌扩张气管;抗生素不能治疗发作,只对伴有肺炎等细菌感染的病人适用。

  哮喘的预防重于治疗,合理的预防,特别是吸入性激素的预防和治疗,今天已被提到非常重要的位置。哮喘的本质性病变是一种炎症,一种变态反应性炎症。对付这种炎症的最佳治疗是激素,从这一角度讲,激素是抗炎药。但是由于长期应用口服或静脉滴注激素所引起的副反应,使患者对激素充满了顾虑,极不情愿使用激素。近几年来研制的吸入性激素是一种对呼吸道局部作用很强,又不引起副反应的抗哮喘性炎症药。它的临床应用,使众多的患者不但改变了哮喘的发展过程,而且改变了疾病的结果。合理地用药及预防性吸入激素的使用,可以使患者的哮喘得到最佳控制。这意味着最少的发作、无急症就诊、最低限度的用药和没有或极少药物副反应。

  哮喘的发作分为间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作和重度持续发作四级。在不同的发作级别中,有相应的治疗措施和药物选择。快速缓解药物以短效的支气管扩张剂为主,为了终止发作吸入足够的短效支气管扩张剂是基本的治疗。预防发作以吸入性激素为主,辅以长效支气管扩张剂。应根据发作的严重程度归入相应的级别,可及时、有针对性地终止和控制发作。同时,还要根据病情的变化采用升级或降级治疗。

  4.哮喘的管理和病人的教育

  管理包括发作的管理和日常的管理。发作的管理包括对病情严重程度的估计和如何有针对性地采取相应措施,根据病情决定门诊治疗、住院治疗还是送急诊抢救。日常的管理重点在于合理地进行预防性治疗和避免接触哮喘的触发因素。对病人的教育应使病人对哮喘的防治由被动变为主动;让病人在医生指导下对哮喘有一个长期的防治计划,知道如何监测病情的变化和采取相应的措施;如何用峰值流速仪(一种小型的,简易和廉价的监测呼吸道通畅程度的仪器,为病人自己携带和使用),像高血压病人监测血压一样监测哮喘的病情变化;如何正确用药、了解快速缓解用药和长期预防用药的区别;如何有效地避开哮喘的触发因素,合理地使用预防性治疗;如何在病情逆转的早期寻求医疗帮助,避免病情恶化;如何在危急的时候及时得到救治。

  从治疗经济学讲,日常少量吸入激素的预防性治疗比反复发作去医院就诊的花费要少得多。主动地保护自己比被动应付发作,无论在节约医疗开支还是保持健康的、高质量的生命和生活质量方面都是非常必要的。认真地按照GINA方案去做,会最终战胜哮喘,把握命运,赢得健康。

成人哮喘四大误区干扰治疗

误区一:哮喘是治不好的。

  专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):由于哮喘发病原因和发病机制复杂,目前从根本上或者说是一劳永逸的根治还是很困难的。毕竟,哮喘是一种慢性病,想通过一时的治疗达到永不复发是不现实的。但是,患者和家属大可不必因此产生消极情绪,失去治愈信心,甚至产生绝望思想或只求治喘而不求治愈。实际上,随着近年来医学研究的进步,哮喘从症状上来讲是可以治愈的。现在国际公认的治疗目标是达到:没有(或最少)慢性症状,包括夜间症状;没有(或最少)哮喘急性加重;无急诊就医;尽少使用(或不使用)β2激动剂;无体力活动和运动受限;肺功能基本正常。通过正确有效的治疗可以使患者的症状完全消失,像健康人一样的正常生活和工作。

  误区二:哮喘没有症状时不用治疗,什么时候喘了再治。

  专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):哮喘有不同的类型,其治疗上也应采取个体化方案。间歇发作性哮喘患者(如典型的过敏性哮喘),发作时间短,可在哮喘发作时治疗;常年、频繁发作哮喘的患者,必须坚持长期、规律地治疗才行,此类患者如果不注意稳定期的治疗,很容易导致哮喘症状反复发作,影响生活质量,久之就会发生支气管不可逆的变形损害,成为慢性阻塞性肺病。无论是医生还是患者,都应走出只治哮喘发作期,忽视缓解期,只治标不治本的误区。 

  误区三:认为激素副作用大,不愿接受吸入激素治疗。

  专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):哮喘的本质是气道炎症,糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物。但是口服、静脉注射等,都是全身用药,虽然可当时取得效果,但是长期应用会对身体产生许多副作用。门诊上此类病人很多,他们或是听信了广告宣传,或是一味追求立竿见影的效果,长期误用口服激素治疗,导致肥胖、高血压、糖尿病和骨质疏松等副作用,并且当哮喘再次发作时病情很难控制。实际上,一些广告宣传的各种所谓治喘药主要成分就是激素和短效的β激动剂。

  正确的哮喘治疗应是首选吸入型糖皮质激素,根据病情程度加用吸入长效β激动剂,仅仅在有急性症状时吸入短效的β激动剂。吸入激素仅在气道局部起作用,基本不吸收到血液,并且应用的剂量很小,一般每天不到1毫克(而强的松每一片是5毫克),所以,即使是终生规范吸入糖皮质激素治疗哮喘也不会发生明显的副作用。通过规范治疗,患者完全可以达到没有哮喘症状、没有急性发作、没有夜间憋醒、不需看急诊,没有运动限制、没有治疗所产生副反应的效果。但在我国,由于人们对激素的恐惧心理,哮喘控制首选吸入性激素的不足10%,而过多地依赖急性缓解药物,甚至误信广告长期误服激素。

  误区四:哮喘症状得到控制后,就不用继续治了。

  专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):长期以来部分患者、家属甚至临床医生,只注意对发作期的治疗,哮喘症状一旦缓解,就误判为治愈而停止治疗,结果造成了哮喘反复发作,久治不愈,严重者发展成为肺气肿、肺心病而失去劳动能力。哮喘加重是发作性的,但气道炎症是长期存在的。通过规范吸入糖皮质激素或联合吸入长效β激动剂能良好的抑制气道炎症,比单纯治疗急性支气管收缩更能有效地控制哮喘。一旦哮喘被控制,应至少维持吸入治疗3-6个月,然后请医生根据情况制定下一步治疗方案。

  对哮喘病情及严重程度的正确评价是哮喘治疗中非常关键的一环,肺功能检查是诊断哮喘、评价哮喘严重程度和治疗效果的重要手段之一。值得注意的是,目前,许多健康查体机构都没有将肺功能检查列为常规检查项目,这也使得人们不能及早发现发病率很高的哮喘、慢性阻塞性肺病,造成此类疾病的大量漏诊、误诊和延误治疗。

老年人哮喘用药注意

老年人常患心血管病,因服用某些治疗心血管病的药物而诱发哮喘问题,不容忽视。口服小剂量阿司匹林常用于预防血栓形成及治疗缺血性心脏病、脑动脉硬化,但由于具有强烈的支气管平滑肌收缩作用,因而易诱发哮喘小受体阻滞剂心得安可阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或痉挛而导致发生哮喘或加重原有的呼吸困难,并可作用于中枢神经系统和免疫系统而引起哮喘。对已有哮喘的老年患者,可使哮喘严重恶化,甚至危及生命。选择性B受体阻滞剂美多心安(倍他乐克)与氨酸心安,虽主要只阻滞一种B受体,但支气管B受体中亦有部分此种B受体,故哮喘患者亦应慎用。以B受体兴奋剂异丙肾上腺素制成的气雾剂,具有平喘作用快而强的特点,但少数病人过量吸入后,可出现哮喘加重,或者在常用剂量下使症状加剧,称为矛盾性支气管治疗反应。长期应用β受体兴奋剂,可使哮喘患者及正常人白细胞上β受体数量减少、活性降低、气道反应性增高,易导致支气管痉挛。β受体兴奋剂本身并无抗炎作用,而支气管哮喘病人一般都有气道炎症,老年哮端患者尤常并发耐药菌感染。若对β受体兴奋剂过分依赖或过量使用,可因掩盖了潜在的气道炎症,反而加重气道高反应性,导致严重哮喘,在治疗时应予注意。

  目前研究认为,哮喘患者亦有气道平滑肌某种受体功能异常,甲氰咪胍可阻滞此类受体的生理功能,诱发或加重哮喘。肾上腺皮质激素类药物如地塞米松等,因其抗过敏作用而起平喘作用,但亦有加重哮喘症状的可能。患者可因支气管粘膜已存在高敏状态,大量激素快速进入体内,而引起某些激素分泌过多、过度兴奋支气管B受体而诱发支气管痉挛;亦可能与高浓度激素到达支气管,直接刺激支气管平滑肌痉挛有关。因此对老年支气管哮喘患者,应慎用大剂量快速静脉推注地塞米松。用以治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利(开搏通)、依那普利等,偶可引起哮喘,一旦发生,症状即相当严重。约半数以上的患者,哮喘症状在使用ACEI的两周内出现,常伴随其他不良反应,如剧咳、鼻炎、血管性水肿等,需及时停药。

  针对老年人哮喘的特殊性,其治疗必须区别于儿童及青少年,更应强调其个体差异,细察诱因,合理用药。老年人呼吸功能减退,呼吸常较浅速,吸入性用药效果常不理想,长期使用B受体激动剂,可抑制B受体的反应性,致使效果不佳。激素并非理想的抗炎药,老年人应用尤需考虑其副作用。作为以茶碱为代表的黄嘌呤衍化物。

支气管哮喘宜忌原则

支气管哮喘是因支气管痉挛,黏膜水肿,分泌物增多而引起支气管阻塞的过敏性疾病,表现为阵发性气急、胸闷、呼吸困难、哮鸣、咳嗽和咯痰。其诱发因素除粉尘、花粉、或冷空气、油烟、化学性气味等之外,饮食不宜也常常会导致哮喘发作。

  传统医学认为,哮喘的发生,以痰为内因,由于宿痰内伏,每因感受外邪或其他因素而诱发。由于成痰之因不一,所以,中医又分哮喘为寒哮与热哮两大类型。


宜忌原则

  由于哮喘主要是内伏之痰遇诱因而触发,所以,除了注意避免接触过敏原之外,还应该注重饮食宜忌,尤其是酸咸甘肥、生冷海腥之物。具体饮食宜忌又当分清是寒哮还是热哮而选择。

寒哮者呼吸急促,喉中有痰鸣声,咳痰清稀而少,色白呈黏沫状,胸膈满闷如窒,面色晦滞带青,口不渴,或渴喜热饮,舌苔白滑,或兼有头痛恶寒,发热无汗之症。寒哮之人乎素宜吃具有温肺、散寒、豁痰、利窍作用的温热性食品,忌吃生冷性寒之物;忌吃过咸和油腻食品;忌吃海腥和烟酒。热哮者也是呼吸急促,喉中有哮鸣音,但咳痰浊黄胶黏而稠,排吐不利,胸膈烦闷不安,面赤自汗,口渴喜饮,舌质红,苜黄腻,或兼有头痛,发热,有汗等症。热哮之人宜吃性冷清热,清肺化痰的食品,忌吃辛辣温燥,性热上火,油煎炒爆之品;忌吃甘肥滋腻和烟酒。至于哮喘发展到后期,正气受损,肺脾肾俱虚,表现为气喘为主,则参阅虚喘章节的饮食宜忌。

老年哮喘食疗五方

核桃仁 取核桃仁1000研细,补骨脂500为末,蜜调如饴,晨起用酒调服一大匙。不能饮酒者用温开水调服,忌羊肉。适用于肺虚久嗽、气喘、便秘、病后虚弱等症。

  杏仁粥 杏仁10去皮尖,研细,水煎去渣留汁,加粳米50,冰糖适量,加水煮粥,每日两次温热食。能宣肺化痰、止咳定喘,为治咳喘之良药。


  糖水白果 取白果仁50,小火炒熟,用刀拍破果皮,去外壳及外衣,清水洗净切成小丁。锅洗净,入清水一碗,投入白果,上旺火,烧沸后转小火焖煮片刻,入白糖50,烧一沸滚,入糖桂花少许,即可食用。

  蒜醋鲤鱼 鲤鱼一条,去鳞、鳃、内脏,洗净切块,先以素油煎至焦黄,烹酱油少许,加糖、料酒适量,加水炖烂,收汁后,盛平盘,上撒姜、蒜、韭菜末和醋少许。有补虚下气功效,治体虚久咳、气喘、胸闷不舒。

  蜜饯双仁 炒甜杏仁250,水煮一小时,加核桃仁250,收汁,将干锅时,加蜂蜜500,搅匀煮沸即可。杏仁苦辛性温,能降肺气,宣肺除痰。本方可补肾益肺、止咳平喘润燥,常食久服,治肺肾两虚型久咳久喘。

支气管哮喘的治疗

近年来,随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究,认识到哮喘是一种气道慢性炎症,并具有气道高反应性的临床特征,所以在哮喘的防治方面又有了新的概念,认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘,仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2激动剂)甚至有害,因为β2激动剂无抗炎作用,单纯对症治疗会掩盖炎症发展,使气道高反应性加重,因而必须联合应用抗炎药物。同时为了评价治疗效果,判断病情程度,决定治疗和管理计划,所以务必记录病员日记,坚持家庭测量肺功能(PEF),监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防治,则大多数哮喘患者是可以有效控制病情,并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防治不当所致,常导致难以逆转的肺功能损害。因此,在哮喘的防治工作中,务必作好宣教工作、控制环境促发因素、监测病情和系统的合理治疗。

  (一)教育患者 使医护人员、患者和家属不断的合作,让患者对本病有较正确的认识,增强信心,自觉与医生配合,坚持记录病员日记、家庭监测肺功能,定期来院随访,接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

  (二)控制环境促发因素 主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

  (三)药物治疗 应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症,降低气道高反应性,达到控制症状,预防哮喘发作,维持正常肺功能,保障正常活动,PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化,而且应随时调整,按病情程度做到阶梯式治疗,做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗,前者的优点是气道内药物浓度高、用量少,全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液等给药方法,雾化吸入多用于急性严重哮喘患者,也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者,则可配有储雾器装置,改善支气管舒张剂的吸入,提高临床疗效,降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后,则效果显著,方法简便,易于掌握。

  1.糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚,其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧密度,减少血管渗漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加PGE受体的数量;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药,在急性严重哮喘发作早期,口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重;在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效,长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的,可减少长期口服的糖皮质激素用量,并且明显地减少全身副作用。有研究提示,一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相应的激素就有可能发生全身的不良反应。吸入糖皮质激素的局部副作用为:口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽,但在应用MDI时配用储雾器,或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用,吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地缩松),成人的常用剂量为400800µg/d

  2.色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物,其确切的作用机理还不完全了解,已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放;对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支,对IARLAR均有预防作用。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。为预防哮喘季节性发作,则应在好发季节前作预防性治疗,每次吸入20mg,每日34次,停药不要过早,经46周治疗后无效者可停用。

  3.β2激动动剂 具有舒张支气管平滑肌,增强粘膜纤毛的清除活动,降低血管通透性,并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显著,而对LAR无效。短效的吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。新型的长效吸入型β2激动剂formoterol和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高,但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低。长期有规律应用β-激动剂可导致患者β2受体脱敏、减量调节,会增加哮喘发作次数。因此,现认为不应长期、规律应用β2激动剂。如果需长期应用者,宜联合应用糖皮质激素、Nedocromil Sodium或异丙托溴铵(溴化异丙托品)等,以预防β2受体脱敏和减量调节。β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间,并能较好地维持有效血药浓度,故常选用于夜间哮喘发作患者。

  4.黄嘌呤类药物 氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实,对其作用机理的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE),减少C-AMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度,故难以完全按此机理解释。研究表明,茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用,还具有抗炎和免疫调节作用。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用,因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在510mg/L,而不1020mg/L,由此可明显减少其副作用。有作者提出临床上治疗哮喘在早期阶段就应口服茶碱,同时吸入低剂量的糖皮质激素,以此作为一个基本用药方案。目前国内已有茶碱缓释或控制制剂,每日口服12次,可使血浆茶碱浓度稳定在510mg/L

  5.抗胆碱药物 吸入型抗胆碱药物(异丙托溴铵,ipratropium bromide)可阻断节后神经元传出的迷走神经通路,降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管,也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢,但作用较持久,长期给药尚未发现耐药性,如与吸入型β2激动剂合用,则可提高其临床效果。常用量为每次吸入2080µg,每日34次。

  (四)哮喘的分级治疗。

  (五)哮喘持续状态的处理 哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。

  1.补液 根据失水及心脏情况,静脉给等渗液体,用量20003000ml/d,以纠正失水,使痰液稀释。

  2.糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40120mg静脉注射,在68h后可重复注射。

  3.沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入、静脉或肌肉注射

  雾化吸入:浓度为0.5%W/V5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在26h后重复用药。

  皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500µg/次(每次8µg/kg体重),46h可重复注射。

  静脉注射沙丁胺醇250µg/94µg/kg体重?次),注射速度宜慢(约10min左右),必要时重复用药。

  4.异丙托溴铵溶液雾化吸入

  5.氨茶碱静脉滴注和静脉注射 测定或估计患者血浆茶碱浓度,若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L,则可给予负量氨茶碱(5mg/kg体重)用5%葡萄糖溶液2040ml稀释后缓慢静脉注射,需15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达1015mg/L,则按0.7mg/kg?h的维持量氨茶碱静脉滴注,并注意血浆茶碱浓度的监测,及时调整药物用量。

  6.氧疗 一般吸入氧浓度为25%40%,并应注意湿化。如果患者低氧血症明显,又PaCO24.66kPa(35mmHg),则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时,则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间,使PaO26.65kPa(50mmHg),注意预防氧中毒。

  7.纠正酸中毒 因缺氧、补液量不足等,可并发代谢性酸中毒,常用5%碳酸氢钠静脉滴注,其用量为:

  所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BEmmol/L-测得BEmmol/L体重(kg)×0.4

  式中正常BE一般以-3mmol/L计。

  8.注意电解质平衡 如果应用沙丁胺醇,部分患者可能出现低血钾,注意适量补足。

  9.纠正二氧化碳潴留 当出现二氧化碳潴留,则病情危重,提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。

哮喘的治疗与预防措施

20081024 来源:中护网

  哮喘的防治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。根据病情,因人而异,采取综合措施。

  一、消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

  二、控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅。防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

  ()拟肾上腺能药物 β肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管舒张作用。该类药物主要通过兴奋β受体,激发腺苷酸环化酶,增加cAMP的合成,提高细跑内cAMP的浓度,舒张支气管平滑肌,稳定肥大细胞膜。后一种作用较色苷酸二钠强。对IAR疗效显著.而对LAR无效。久用成用量过大,副作用严重,主张与皮质激素类合用。此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、βl和β2受体有多种效应,目前巳逐渐被β2受体兴奋剂所代替。常用的β2受体兴奋剂有沙丁胺醇,每次2~4mg,每日3次;或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入,每次0.1~0.2mg,每日2~3次;特布他林,2.5mg,口服2~3次,氯丙那林每次2.5~5.0mg,口服3次,或喷雾吸入,每次0.1~0.2mg;奥西那林,每次10~20mg.口服3次,皮下或肌注,每次0.5~1.0mg,也可气雾吸入;丙卡特罗等。这些药物可在数分钟内起效,缓解症状迅速,可持续3~6h;久用可使民受体敏感性降低,可使气道高反应性加重,可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。此外少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用,停药或坚持一段时间用药后可消失;也有耐药性产生,停药1~2周后可恢复敏感性,近年来长效β2兴奋剂问世,如volmaxbroxaterol口服,formaterolsalmoterol吸入,这些制剂效力可维持12h以上.对夜间发作者较为适用,且不引起BHR的加重,同时可抑制组胺等的释放,故有一定的抗炎作用。

  ()茶碱(黄嘌吟)类药物 传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶(PDE),减少cAMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度、故难以完全按此机制进行解释。研究表明,茶碱有抗炎作用,能稳定和抑制肥大细胞.嗜酸粒细胞,中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。不仅对IAR有效对LAR保护作用更强。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关。最佳治疗血浆茶碱浓度为10~20mgL,但当大于25mgL时即可能产生毒性反应。血浆茶碱的半衰期个体差异很大,心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁时可延长茶碱的半衰期,故应提倡监测血浆或唾液茶碱浓度,及时调整茶碱的用量。若不能作血药浓度监测,用药前要了解最近有无应用茶碱类的药物史。氨茶碱临床常用口服量为0.1g,每日3次,多数人达不到有效血浆浓度。0.25g加于10%葡萄糖20~40mI静脉缓慢注射,如果过快或浓度过大可造成严重心律失常,甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过1.2~1.5g为宜。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为12h左右,可延长药效时间,每12h服药一片常能维持理想的血药浓度。

  ()抗胆碱能类药物 常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(iprat-ropium bromide)等,可以减少cGMP浓度,使生物活性物质释放减少,有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出,尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用,异丙托溴铵吸入一次20~40μg,每日3~4次,见效快,可维持4~6h。偶有口干的副作用。

  ()钙拮抗剂 地尔硫桌、维拉帕米、硝苯毗啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞,以缓解支气管收缩,对运动性哮喘有较好效果。

  ()肾上腺糖皮质激素 (简称激素)哮喘(特别是LAR)反复发作与气道炎症反应有关,而气道炎症又使气道反应性增高。激素可以预防和抑制炎症反应,降低气道反应性和抑制LAR。并能抑制磷酸脂酶A2,阻止LTSPGSTXPAF的合成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加β受体和PGE受体的数量;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白和胶原酶的分泌;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧张度。从而减少渗出和炎症细胞的浸润等。激素治疗哮喘的作用诸多,是目前最有效的药物,但由于长期使用副作用较多,故不可滥用。一般用于哮喘急性严重发作或持续状态;经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活;哮喘患者需手术时,估计可能有肾上腺皮质功能不足者。危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松100~200mg.然后用100~200mg或地塞米松10~20mg加入500m1液体中静脉滴注。每日用量视病情而定,一般可重复2~4次。如果口服泼尼松,可每天早晨顿服30~40mg。用药时间超过5天以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如二丙酸培氯米松(beclometha-sone dipropionate)气雾剂或干粉吸入,每次50~200μg,每日3~4次,可预防复发,巩固疗效。

()色甘酸二钠(disodiumcromoglycate) 有稳定肥大细胞膜,阻止其脱颗粒和释放介质;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支;降低气道高反应性。对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用。此药每一胶囊含20mg,放入一特制喷雾器内吸入,每日3~4次。

  ()酮替芬(ketotifen) 能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质,对抗组胺,乙酰甲胆碱、激肽、5-HTFF和慢反应物质的致痉作用,降低气道高反应性,增强p受体激动剂舒张气道的作用,预防和逆转P受体,激动剂的快速耐受性,对LARIAR均有效。本品在发作期前2周服用,每日2次,每次1~2mg,口服6周如无效可停用。主要副作用是嗜睡、倦怠。

  三、促进排痰 痰液阻塞气道,增加气道阻力,加重缺氧,使炎性介质产生增加,进一步使气道痉挛,因此排痰,属重要治疗措施之一。

  ()祛痰剂 溴己新8~16mg,日服3次,或氯化铵合剂10m1,日服3次。

  ()气雾吸入 湿化气道,稀释痰液。以利排痰。可选用溴己新4mg或乙酰半胱氨酸0.1~0.2g,或5%碳酸氢钠等雾化吸入。

  ()机械性排痰 在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

  ()积极控制感染 感染可诱发哮喘,哮喘也可继发感染。经过上述处理哮喘未缓解者,常需选用抗生素,根据药敏选用或者经验用药。

  四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

  ()补液 根据失水及心脏情况,静脉给予等渗液体,每日用量2500~3000m1,纠正失水,使痰液稀薄。

  ()糖皮质激素 适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注,每日用量300~600mg,个别可用1000mg,或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注,每日量40~80mg

  ()氨茶碱静脉注射或静脉滴注 如果病人8~12h内未用过茶碱类药,可用氨茶碱0.25g,生理盐水40m1静脉缓慢注射,15min以上注射完毕。1~2h后仍不缓解,可按每小时0.75mgkg的氨茶碱作静脉滴注,或作血浆茶碱浓度监测,调整到至血药浓度10~20mg/L。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者,则按维持量静脉滴注。

  ()β2受体兴奋剂 雾化吸入。或用Hl受体拮抗剂(如异丙嗪),或用抗胆碱药(如山莨菪碱)

  ()抗生素 患者多伴有呼吸道感染,应选用抗生素。

  ()纠正酸中毒 因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射,常用量可用下列公式预计。所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol1)一测定BE(mmol/l)]×体重(1kg)×0.4 式中正常BE一般以-3mmolL计。

  ()氧疗 一般给予鼻导管吸氧,如果严重缺氧,而Pa0235mmHg则应面罩或鼻罩给氧。使PaOz60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为,全身情况进行性恶化,神志改变,意识模糊,Pa02798kPa(60mmHg)PaC02667kPa(50mmHg)

  ()注意纠正电解质紊乱 部分病人可因反复应用民兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠,不利呼吸肌发挥正常功能,必须及时补充。

  五、缓解期治疗 目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

  ()脱敏疗法 针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作,一般用l5000110001100等几种浓度,剂量从低浓度0.05~0.1m1开始皮内注射,每周1~2次,每周增加0.1ml0.5m1后,增加一个浓度注射,15周为一疗程。连续1~2疗程,连续数年。但要注意制剂的标准化和可能出现的严重全身过敏反应和哮喘的严重发作。

  ()色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑(astemizole)、特非那定(terfenadine)、曲尼斯特(tranilast)等均属Hl受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

  ()增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

本病发作常有季节性,春秋季发病较多。根据反复发作的哮喘史,发作时带有哮鸣音的呼吸困难,服用支气管解痉药可以缓解,不难作出诊断。支气管哮喘预防重在缓解期的调理养护。
  体育锻炼许多支气管哮喘的病人,对体育锻炼有所顾虑,结果体质下降,反而发病增多。其实,体育锻炼对本病患者大有好处,病人可以根据自己的体质情况适当选择运动方式。
  呼吸调整经常唱歌唱歌时,只能采用腹式呼吸。腹式呼吸能增大肺活量,减轻肺部压力,利于控制咳嗽。做呼吸操做呼吸操可以加强支气管功能,保持呼吸道通畅,增强抗病力,防止感染。方法是:采用平卧或站立位,两手放在上腹部,然后有意识地做腹式深呼吸;吸气时腹部隆起,呼气时腹部下陷;呼气时间比吸气时间长l~2倍,吸气用鼻,呼气用口;呼气时口唇紧缩作吹口哨的样子。同时可用两手按压上腹部,加强呼气力量,清除肺中残留的废气。每次20~30分钟,每天l~2次。

     
避免诱发因素支气管哮喘发作,与致敏原有密切关系,发作过后,应细心寻找和分析诱发因素,尽可能避免。     

1.防止感冒。

2
.多饮水。

3
.饮食调养。不吃能引起哮喘发作的食物和发物,少吃辛辣油腻的食品,多吃蔬菜水果,保持每日大便通畅。

4
.注意补钙。

5
.深呼吸锻炼。患者取仰卧位,两手重叠放在脐部,经鼻吸气后缩唇缓慢地将气呼出,两手稍向腹内加压。用口呼气时作吹口哨样动作,按节律进行,尽量将气呼净。每次练习3—5分钟,每天练习数次。

6
.练习有效地咳嗽、咯痰。
  有效咳嗽的方法:坐位或站立,身体向前倾斜,采用缩唇式呼吸方法做几次呼吸,深吸气后,用力咳嗽,同时用手压在腹部。
  有效排痰的方法:深呼吸、屏气,然后用力进行两次短而有力的咳嗽,将痰从肺的深部咯出。咳嗽时间不要太长,宜在早晨起床后或餐前半小时及睡前进行。

     
哮喘病发作时,应取坐位或半卧位,解开领扣,松开裤带。他人不要背患者,避免其胸腹受压,呼吸困难加重。清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。尽快送到医院。

忌食物品:支气管哮喘患者若属中医寒性哮喘,应当忌食下列食物。
1.
橘子
   
性凉,味甘酸。《本草拾遗》中也说性冷,虽有润肺润燥,生津止渴作用,但冷哮之人乃寒痰为患,故当忌之。《中药大辞典)中也认为:有痰饮者不宜食。正是此理。
2.
枇杷
   
性凉,味甘酸,有润肺止渴作用。《随息居饮食谱》认为多食枇杷能助湿生痰,其性又凉,故冷哮寒喘之人忌之。虽然《滇南本草》中说治哮吼,恐非寒性哮喘所宜。
3.
香蕉
   
性寒,味甘,虽有清热润肠之功,井无化痰之用,其性又屑大凉,故支气管哮喘属中医寒哮之人,切忌食之。
4.
甘蔗
   
性寒,味甘,虽有清热、生津、润燥的作用,但寒性支气管哮喘之人并不适宜。《本草汇言》认为多食久食,善发湿火,为痰、胀、呕、嗽之疾。冷哮之人实以寒痰为患。甘蔗性寒,又助寒痰,故当忌食。
5.
螃蟹
   
性大凉,味咸,民间视之为发物。《本草衍义》中就指出:此物极动风,体有风疾人,不可食。支气管哮喘之人,不宜服食,寒性哮喘者尤禁。
6.
蚌肉
   
性寒,味甘咸,是为大凉食品。《本草衍义》中也说:多食发风,动冷气。所以,支气管哮喘属中医寒哮者,切忌食之。
7.
蚬肉
   
性味与蚌肉相同,均属寒凉之物,《本草拾遗》中记载:多食发嗽及冷气。寒性支气管哮喘者服食宜慎。
8.
蛤蜊
   
《饮膳正要》中认为性大寒。《医林纂要》亦云:功同蚌蚬,寒性支气管哮喘之人,忌食生冷性凉之物,蛤蜊性大寒,亦在忌食之列。
9.

   
性寒,味咸。《别录》中说:多食伤肺喜咳。《本草衍义》认为:病嗽者,宜全禁之。·李时珍也告诫:喘嗽者,盐为大忌。因其咸寒,所以,寒哮之人以及民间所谓的咸哮患者,尤当忌之。

     
此外,寒性哮喘之人还应忌食绿豆、田螺、螺蛳、鸭蛋、西瓜、荸荠、甜瓜、苦瓜、生地瓜、豆腐、蘑菇、金针菇、草菇、生菜瓜、地耳、莼菜、海带、发菜、菠菜、莴苣、马兰头、生萝卜、茄子、竹笋、蕹菜、金银花、菊花、薄荷等大凉之物,以及带鱼、黄鱼等海腥发物。

哮喘的发作往往与运动方式、强度和持续时间有关。哮喘病的发作程度与运动时气道内热量丢失的

变化成正比,热量丢失与吸入气体的温度和湿度有关,因此,不同的运动方式,热量丢失程度不同,导致

支气管反应亦不同。

     
哮喘的发生与运动的种类、紧张性及当时的气候亦有关。夏季游泳、划船、举重等运动,较少引起哮

喘发作;而在寒冷季节,户外竞走、爬山、跑步、球类运动等都容易诱发哮喘。一些轻体力活动,如散步

、太极拳、高尔夫球等,较少引起哮喘。有研究表明,一般短于5分钟的运动较少引起哮喘发作,剧烈运动

5
10分钟后才会引起哮喘发作。由于哮喘者的病情严重程度不同,因此,在选择运动时要根据各自病情

来定,中、重度哮喘患者须避免剧烈运动。  

 

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