大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

大黄二两，黄连一两。

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

讲解：心下痞，按之柔软，其脉仅关上见浮，浮为热，亦主邪结不实，胃亦不虚，故不痞硬。以大黄黄连泻心汤苦寒泄热。

本方用法值得注意：大黄6g，黄连3g，以两小碗滚开的开水渍泡，过一会儿去滓，每服一碗。柯韵伯言此方大下，验之临床此方不致大泻，而有泄热之功。若加黄芩成三黄泻心汤，用治鼻衄、吐血疗效极佳。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）

大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

讲解：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出，非是表证，故以泻心汤治痞，加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药，何处机能陈衰皆可用之，如小便失禁、心衰等，均可用附子兴奋机能，使之恢复原状。

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

讲解：本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞，服泻心汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而为痞，新水不入，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。

本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗，临床上应仔细辨证，其他疾病亦是如此。

伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（157）

生姜（切）四两，甘草（炙）三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏（洗）半升，黄连一两，大枣（擘）十二枚。

上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

讲解：伤寒当发汗，汗出表证已解，但病人素有胃病，平日不显，于表邪祛除后胃部症状表现出来：胃中不和，心下痞硬，水谷不化而嗳气中夹有食物气味，胁下即心下部有水气，水走肠间而肠鸣，雷鸣言其声音响亮，并有下利，生姜泻心汤主之。

本方为半夏泻心汤减干姜用量而增加一味生姜以健胃止其呃逆，临床上见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜，病方可除。但应注意，服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重，因本方生姜、半夏、干姜均温中祛饮，祛水力强，水饮自胃肠间出入，而作上吐下泻，为欲愈之兆。

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）

甘草（炙）四两，黄芩三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚，黄连一两，干姜三两。

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：此条不仅言甘草泻心汤方证，更是对上文心下痞成因的解说。无论伤寒、中风依法全应以汗解之，不可下。若下之则为逆，邪热内陷，则为协热利，下利日数十行，由于下利太频，水谷不得消化，里虚而腹中雷鸣，心下痞硬而满，下后胃气不和则干呕心烦不得安。医者见心下痞硬，谓内仍有实邪，继续泻下，但越泻下其痞越重，因此病非是热结里实，乃是胃气虚弱，邪热客气入内，内生水饮亦逆于上，所以出现心下痞硬，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状，增加甘草的用量，缓其急迫。本方在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》篇中用治“惑”病，即相当于口腔溃疡这类疾患，口舌干燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，烦热特甚则加入生地黄，而祛热时多用生甘草代替炙甘草。

——选自胡希恕老师伤寒论讲记

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