甘草泻心汤源自张仲景《伤寒杂病论》，为治疗虚痞利与狐或虫病之主方。现代方剂学将其归入“和解剂”一章 “调和脾胃”一节中，笔者认为这大大缩小了此方的应用范围。本文就甘草泻心汤的证治特点、组方功效及临床应用几个方面谈点个人体会。
甘草泻心汤证治特点再认识
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下 利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”此条论述的是脾胃气虚痞利俱甚的证治。伤寒或中风，其病在表，本当以汗解之，医反用下法攻里，则虚其脾胃，引表邪内陷。脾胃气虚，腐熟运化失职，饮食水谷不得消化而下注，故出现下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣等症状。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，则心下痞硬而满，干呕。火热之邪扰于上，则心烦不得安。心烦不得安与下利谷不化同见，乃脾胃 气虚，升降失常，上热下寒之象。医见心下痞硬而满，认为是里有实邪而“病不 尽”，遂又用泻下，以致脾胃之气更虚，中焦升降斡旋之力更弱，因而使心下痞硬不仅不除，反而更加严重，这不是由于实热内结，而是由于脾胃气虚，邪气内陷，气机痞塞所致。
《金匮要略·百合狐或虫阴阳毒病脉证治》第10条记载：“狐或虫之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为或虫，蚀于阴为狐，不欲饮 食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”此条论述的是狐或虫虫病的证治。狐或虫虫病多因湿热虫毒引起，在疾病发展过 程中，可以出现恶寒、发热症状，类似于伤寒。因湿邪内困，湿性重浊粘滞，故沉默欲眠，但又因湿与热结，湿热内蕴，扰乱心神，故目不得闭、卧起不安；湿 热内壅，脾胃纳运失和，气机升降失调，出现不欲饮食、恶闻食臭诸症；湿热蕴阻于内，与正气相搏，则见面目乍赤、乍黑、乍白。若湿热虫毒循经上窜于咽喉， 则咽喉被蚀，伤及声门，则声音噎塞；循经下注于前后二阴，则二阴溃烂。由于本病是因湿热虫毒侵犯身体各部所致，故除咽喉、前后二阴出现症状外，其他部位如眼、口腔等也可因被虫毒侵蚀而表现为溃疡。
综合分析《伤寒论》和《金匮要略》有关条文及后世医家的阐述，笔者总结甘草泻心汤证的辨证要点：1病家素体羸弱；2胃脘部痞硬而满，干呕，肠鸣漉漉，腹中雷鸣，泻利而有完谷不化、厌食等消化道症状；3多伴随情志改变，心烦不 得安，心情抑郁、失眠等精神症状；4易发生口腔粘膜溃疡，喉部溃疡并导致声 音嘶嗄，也可见外阴部粘膜溃疡等体征；5脉虚或结代。
甘草泻心汤的组方功效之解读
甘草泻心汤由甘草四两、黄芩三两、人参三 两、干姜三两、黄连一两、大枣十二枚、半夏半升组成。《伤寒论》158条载甘草泻心汤无人参，后人考证《金匮要略》用本方有人参，又因治下后胃更虚，痞利俱甚之证，则更应加人参。方中重用甘草四两为君，配黄芩、黄连苦寒以泄热，半夏、干姜辛温以散寒，人参、大枣甘温以补脾胃之虚，益气健脾、和胃扶正，诸药共奏益气和胃、消痞止利、清热化湿、安中解毒之功。此方药物组成看似简单，实则严谨实用，寒温并用，补泻并施，辛开苦降，相反相成。
许多医家对本方的方解有许多发挥，如清·王子接《古方选注》云：“甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆；仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。”清·吴谦 《医宗金鉴·删补名医方论三》云：“方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣。”近代的胡希恕在《金匮要略释义》中云：“湿热肝火生虫而为狐或虫证，故宜清湿热，平肝火；由于虫交乱于 胃中，又当保胃气，因人以胃气为本，故选用甘草泻心汤。君甘草以保胃气；连、芩泻心火，去湿热。虫疾之来也非一日，其脏必虚，卧起不安，知心神欠宁，故用人参补脏阴，安心神；大枣以和脾胃；用姜、夏者，虫得辛则伏也。”
《伤寒论》中的甘草泻心汤的组方中的甘草注明“炙”，而《金匮要略》中的甘草泻心汤中的甘草没注明炮制方法，笔者认为此处的甘草应该生用。仲景立甘草桔梗汤治“少阴病，二三日，咽痛者”，为后世治疗咽喉肿痛方之鼻祖。狐或虫病乃湿热虫毒循经上窜而腐蚀咽喉，张仲景重用生甘草主要起清热解毒利咽之功，非为益气补虚之效。
甘草泻心汤的现代应用
甘草泻心汤配伍奇妙，效果奇特，经后世医家的 探讨发挥，验之临床，每获良效。笔者分析了近10年来国内期刊与甘草泻心汤相关的文献报道共有126篇，所治疗的疾病有：复发性口腔溃疡、口腔扁平苔癣、复发性阿弗他溃疡、球菌性口炎、白塞病、干燥综合征、反流性食管炎、胃肠神经官能症、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡、慢性胃炎、糖尿病胃轻瘫、急性胃肠炎、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、小儿病毒性 腹泻、肠易激综合征、实验性肝损伤、急性盆腔炎、妊娠恶阻、产后下利、乳头瘙痒、带状疱疹、维生素 缺乏症、神经衰弱、失眠等，应用范围相当广泛。
临床运用举隅
化疗后消化道副反应：丁某某，男，65岁，退休，浙江萧山人。2009年３月２１日初诊。患者因确诊右肺小细胞癌行第３周期的足叶乙苷针100ｍｇｄ１～ｄ３ 加顺铂针120ｍｇｄ１化疗，常规西药止吐。化疗当天晚上即出现频繁的呕吐，第二天感胃脘部痞满不适，恶心，干呕，欲吐无物可吐，不欲饮食，恶闻食 臭，肠鸣，腹泻水样便２次，心烦不得安。舌质淡，苔厚腻，脉虚细。此为脾胃气虚，气机痞塞所致，法当益气和胃、除痞止呕。拟甘草泻心汤加减治之。处方：炙甘草１２ｇ，干姜、黄连各3ｇ，大枣30ｇ，黄芩、党参、姜半夏、姜竹茹、鸡内金各10ｇ。每日１剂，水煎，分两次口服。服上方３剂后，胃脘部胀满、呕吐、肠鸣、心烦不得安消失，继服上方４剂，胃纳增加，大便成形。
按：消化道反应是恶性肿瘤化疗引起最常见的毒副反应，患者欲吐不能、胃脘部痞满等症状较为突出，西药止吐效果有时不明显。甘草泻心汤能补虚缓急，使胃 虚得复，逆气自平则痞满除，恶心呕吐得解。化疗药物易损中焦脾胃，脾胃受损，客邪乘虚而入，寒热错杂，升降失调，可见胃脘痞满，干呕，肠鸣下利等甘草泻心汤的主症。方中炙甘草、党参、大枣甘温，益气补虚；半夏、干姜辛温，开结散寒；黄芩、黄连苦寒，降泄除热；姜竹茹甘寒，配姜半夏能和胃止呕；鸡内金 甘平，健脾消食，共奏益气和胃、除痞止呕之功。
结语
张仲景用甘草泻心汤治疗虚痞利与狐或虫病，这是异病同治的经典之作。此方其 有寒温并用，补泻并施，辛开苦降，相反相成之功效，为历代医家所推崇。随着对此方现代研究的深入，其临床运用范围十分广泛，涉及免疫结缔组织疾病、消化系统疾病、妇科疾病、皮肤病、精神疾病等多系统病症。笔者通过临证证实，只要抓住病机和主症，用之皆有良效。
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