第208条
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其⾝必重，短⽓，腹满⽽喘，有潮热者，此外欲解，可攻⾥也。⼿⾜濈然汗出者，此⼤便已硬也，⼤承⽓汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承⽓汤。若腹⼤满不通者，可与⼩承⽓汤，微和胃⽓，勿令⾄⼤泄下。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出⽽不恶寒者，表证罢也。⾝重、短⽓、腹满⽽喘，有潮热者，热⼊腑也。四肢诸阳之本，津液⾜，为热蒸之，则周⾝汗出；津液不⾜，为热蒸之，其⼿⾜濈然⽽汗出，知⼤便已硬也，与⼤承⽓汤，以下胃热。经⽈∶潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与⼤承⽓汤，虽有腹⼤满不通之急，亦不可与⼤承⽓汤。与⼩承⽓汤微和胃⽓。
《内经》⽈∶燥淫所胜，以苦下之。⼤黄、枳实之苦，以润燥除热。⼜⽈∶燥淫于内，治以苦温。浓朴之苦，下结燥。⼜⽈∶热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
【注】
阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解⽽脉不实，尚未可攻也。若其⼈⾝重，热困于体也；短⽓⽽喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，⼿⾜濈然汗出，⼤便已，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以⼤承⽓汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，⾥犹未实也，不可与承⽓汤。即有⾥急、腹⼤满、不通等证，亦只宜与⼩承⽓汤微和胃⽓，勿令⼤泄下，盖以脉迟故也。
【集注】
⽅有执⽈：潮热，阳明旺于申⾣戌，故热作于此时，如潮之有信也。⼿⾜濈然⽽汗出者，脾主四肢⽽胃为之合，胃中燥实⽽蒸蒸腾达于四肢，故⽈：⼤便已也。
林澜⽈：此节辨脉迟内结之，或宜⼤承⽓攻之，或但可以⼩承⽓微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，⾝重短⽓，腹满⽽喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，⾥证已具，⼿⾜濈然汗出者，为⼤便已，主以⼤承⽓汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦⾮⼿⾜濈然之汗，安可与承⽓以攻之乎？即腹⼤满不通，亦只可与⼩承⽓微和，勿令⼤泄下。此何以故？脉迟便⾮必下之脉，虽内结亦岂⼤承⽓所宜哉！
清·柯琴《伤寒来苏集》
脉迟⽽未可攻者，恐为⽆阳，恐为在藏。故必表证悉罢，⾥证毕具，⽅为下证。若汗虽多⽽微恶寒，是表证仍在，此本于中风。故虽⼤满不通，只可微和胃⽓，令⼩安，勿使⼤泄，过经乃可下⽿。胃实诸证，以⼿⾜汗出为可据，⽽潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本，⽽⽇晡潮热，
为阳明主时也。
清·黄元御《伤寒悬解》
阳明病⽽见脉迟，是湿旺之诊。虽汗出，不恶寒者，表证已解，然⽽⾥热未成。以其⼟湿也，其⾝必重浊濡滞。迨⾄胃热已盛，燥夺其湿，肺腑壅遏，短⽓，腹满⽽喘，有潮热者，此外证已欲解，可攻⾥也。再验其⼿⾜，濈然⽽汗出者，此胃热盛实，⼤便已硬也，宜以⼤承⽓泻之。盖四肢秉⽓于胃，胃寒则四肢厥冷，胃热则四肢⽓蒸汗泄，故⼿⾜汗出，是为胃热之极，⼤便硬也。若汗虽多，扰微发热⽽恶寒者，外未解也，不可攻⾥。即外已解，⽽其热不潮，尚⾮可下之时，未可与承⽓汤。若腹中⼤满不通者，急不能待，可与⼩承⽓汤，微和胃⽓，通其⼤满⽽⽌，勿令⼤泄下也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
脉迟为胃中虚寒，前于⾷难⽤饱条内，已略⾔之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。盖胃中⾕⽓，实为⽣⾎之原。胃所以能消⾕者，胆汁实为主要。胆⽕随卫⽓⽽动，卫⽓昼⾏于阳，⾃下⽽上，由三焦还⼊于胃，则能⾷。由⼼⽽⼊脑，则思虑强。夜则⾏于阴，⾃脑渐降，则思虑少。由胃⽽下⼊于肾，故不饥不渴。由肾⽽⼊膀胱，故⼩便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张。浃晨⽽起，⼩便⼀泄其热，乃⼜随卫阳⽽上出。少年多欲之⼈，往往饮⾷锐减，思虑恍惚者，皆由夜⾏于阴之时，伤其胆⽕故也。脉中营⽓视⾎为强弱，胆⽕盛⽽纳⾕多，富其⽣⾎之原，故脉数。胆⽕虚⽽纳⾕少，⽣⾎之原不⾜，故脉迟。⼈之⼀⾝，⾎为最热，⾎分充故⾥温迫⽔⽓外泄，⽽其体轻（能⾷壮盛之少年，往往多汗，能⽇⾏数⼗⾥⽽⽆倦容）。⾎液虚，故⾥温不胜⽔⽓，⽔⽓留着肌理⽽其体重（⽼年⾷少，肌⾁枯燥⽆汗，故好眠睡，少年虚羸者，⾯⽆⾎⾊，⽪⽑不泽，故亦不能动作。垂死之⼈，分⾁不温⽽⽣阳绝，故重如铁⽯）。故病者因胆汁不能消⾕，损其⽣⾎之原，于是因⾎虚⽽脉迟。
虽汗出不恶寒，病机渐⼊阳明，⽽汗出不彻，其⾝必重。此证若恶风⽽见浮脉，即为防⼰黄耆汤证，但见短⽓腹满⽽喘，外有潮热，即阳⽓有外达之机，可⽤桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓：「喘家，⽤桂枝汤加厚朴杏⼦佳也。」惟外已解者，乃可攻⾥，但令⼿⾜濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下⾏滋溉，肠中⼤便已燥，乃可以⼤承⽓汤攻之。若汗多⽽微见发热恶寒，其外未解，犹为⿇杏⽯⽢汤证，承⽓汤不中与也。若腹⼤满不通，不得已⽽⽤下法，亦不过⽤⼩承⽓汤⽽⽌。⾔外可见⼤便略通，并⼩承⽓汤亦可不⽤。近⼈于此证，不识为太阴阳明合病，名之⽈湿温，舍苍术⽩虎汤⼀⽅外，更⽆余事。曾亦知表⽓不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎！⼜其下者，反⽤⽣地、⽯斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之⽈⽩㾦，虽未必致⼈于死，亦太多事矣。予治病虽少，然⼆⼗余年，未见有发⽩㾦者，亦可信医家制造之别有专长也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这⼀条辨什么时候可与⼤承⽓汤，什么时候可与⼩承⽓汤。
阳明病出现脉迟，前⾯介绍了⼀条了：⾕疸，阳明病脉迟，⾷难⽤饱，饱则微烦，头眩，⼩便不利，欲作⾕疸。那个脉迟是以胃寒⽽论的，当然迟脉就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮⽽迟，就有点⼉浮缓的意思。这⼀条阳明病腑实证⽽脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟⽽汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这⼀条的脉迟是由于肠胃结实，腑⽓不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有⼒的。
虽汗出的“虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者，这样合乎⽂法。何以见得？我们讲太阳病，疮家，虽⾝疼痛，不可发汗，疮家是⼀个证候，虽字在疮家的后边。这个阳明病底下就应该放这个虽，虽脉迟，这个措辞⽂法是前后⼀致的。为什么加个虽字？就是阳明病⼀般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有⼒，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明⾥热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。
其⾝必重，短⽓，腹满⽽喘。阳热太盛，阳⽓壅盛不得流通，所以⾝上就沉重。其⾝必重是热盛阳⽓壅塞的⼀种反映，不是寒证，也不是虚证。短⽓，腹满⽽喘，中焦燥实，所以肚⼦就胀满，上下之⽓不利，所以就短⽓，还有点⼉喘。这是⼀些实证，⼀些阻塞之象。有潮热者，这样⼀些症状出现⽽且还有潮热出现的，下午发⽣潮热的，此外已解，可攻⾥也，就是经表之邪已解，可以⽤承⽓汤攻⾥了。⼿⾜濈然汗出者，⼤便已硬也，⼤承⽓汤主之，前⾯讲虽脉迟汗出，已经有汗出了，前边濈然有汗出是⼀个⼴泛性的汗出。到了这⼀条，濈然汗出就不但全⾝
后背前胸都出汗，连⼿⾜都汗出了。这个汗出的是⽐较⼴泛，连⼿⾜都汗出了。不要理解这个病只是⼿⾜汗出，因为前⾯也有个汗出，周⾝出汗，⼿⾜也濈然汗出了，这是指⼤便已硬也，津液外越，⾥热盛，⼤便就硬了。这时候⽤⼤承⽓汤主之。⼤承⽓汤治疗范围，⼀个要有汗出，⼀个要有潮热，⼀个要有腹满，⼀个要有不恶寒。这⼏个症状要抓住了。
下边是⼤承⽓汤的主证，可下之证。若就是推理了，⼜说另⼀个⽅⾯的问题。若汗多微发热恶寒者，外未解也，倘若不是前⾯所说的那样，汗虽然是出得很多，微发热恶寒者，发热很微，同时还有恶寒，外未解也，外就是表，表邪还没解，不能⽤⼤承⽓汤。其热不潮，或者虽然是汗出很多但没有潮热，未可与承⽓汤，还不能⽤⼤承⽓汤。从这句话⾥体会出两种精神：⼀个是汗，⼀个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正⽐的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候⽤⼤承⽓汤是可以的。因为热和汗是⼀致的，下边若汗多微发热恶寒者……其热不潮，两个主要的证候中只具备了⼀个汗多，没有潮热。其热不潮，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。不泻下怎么办？可以吃⼩承⽓汤。这是第⼀个。第⼆个，如果有点⼉热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点⼉怕冷，说明邪⽓还在表，还没完全集中于⾥，这个还不能够完全泻下。所以阳明病⾥实证的热和汗是很主要的，如果只有其中⼀个，不典型，不能贸然⽤⼤承⽓汤。所以⼤家要看张仲景就像现在和我们说话了，未可与⼤承⽓汤，可与未可与，这个话⾥都带商量的⼝吻。
若腹⼤满不通者，虽然没有潮热，但是⼤便没有下来，肚⼦⼤⼤地胀满，即使是腹⼤满不通，也不能⽤⼤承⽓汤，可以⽤⼩承⽓汤。微和胃⽓，勿令⼤泻下。为什么？⼤承⽓汤的证候不典型，若汗多微发热恶寒者，外未解也，要先解表。其热不潮，未可与承⽓汤，就不可使⼤承⽓汤。那怎么办？意在⾔外，可以⽤⼩承⽓。阳明证可下证有好⼏条，我们学的时候要在⼏条⾥互⽂见意。什么是⼤承⽓汤的证，什么是⼩承⽓汤的证，什么是调胃承⽓汤的证，然后把它们归纳在⼀起，⼼⾥就有数了。
下边就看⼀看⼤承⽓汤和⼩承⽓汤。什么叫做承⽓？什么叫做⼤承⽓？⼤承⽓是对⼩承⽓⽽⾔的，⼩承⽓是对⼤承⽓⽽⾔的。制⼤剂服，制⼩剂服。药味的剂量⼤，泻下的⼒量就⼤，就叫⼤承⽓；药味少，分量也⽐较少⼀点⼉，泻下的⼒量缓和⼀点⼉，就叫⼩承⽓。什么叫做承⽓？承⽓的解释有好⼏种。成⽆⼰说：承者顺也，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实⽆虚，肠⼦⾥边有燥屎，腑⽓不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要⽤承⽓汤，承者顺也，把这些燥屎污物之⽓排出去，使胃肠腑⽓得以通顺，这就叫承⽓，这是第⼀个解释。第⼆种解释，承有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药⽅⾥有⼤黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作⽤来使在上边的燥热结实得以解除。⽅有执《伤寒论条辨》说：承上以待下，推陈以致新。也有把这个和《内经》“亢则害，承乃治”联系起来的，⽐如⽕在上边，下边不得有⽔吗？⼀有⽔上边就不敢亢了，以⽔承制之，所以也有⼈按这个精神来解释⼤承⽓汤。⼭⽥正珍的《伤寒论集成》同意成⽆⼰的注解，他说那⼏个说法都靠不住，只有成⽆⼰的注解⽐较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之⽓得以通顺，达到使腑⽓正常的治疗⽬的。
⼤承⽓汤四味药，厚朴、枳实、⼤黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，上下⽓不通谓之痞，所以药⾥有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是⽓分药，⼀个是热性的，⼀个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之⽓，这是第⼀个⽅⾯。第⼆个⽅⾯，这个⽅主要是泻下，⽤⼤黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作⽤，把燥屎秽物排出体外。如果光⽤⼤黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之⽓往下通顺，泻下的作⽤就⼩，所以厚朴、枳实第⼆个作⽤是帮助⼤黄、芒硝加强泻下的作⽤。正常情况下，每个⼈每天都得解⼀次⼤便，有的⼈⼤便挺通畅，有的⼈⼤便很困难。⼤便的下达得通过肠胃之⽓，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。⼤承⽓汤的煮沸法，先煎⼆物就是先煎厚朴、枳实，后边才下⼤黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之⽓下达，往下边通顺，和着⼤黄、芒硝的泻下⼤便的作⽤，推动燥屎排出体外。
芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有⽔分，形成的燥屎块⽐较⼩，但特别硬，⿊⾊的。这种便⼀般排不出来，光⽤⼤黄不⾏，⼀定要加上芒硝。芒硝是为燥屎⽽设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道⾥中的⽔分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作⽤，⼜有芒硝的咸寒软坚作⽤，再加上⼤黄的荡涤肠胃，推陈致新，通⼤便，开凝结，⼤便就下来了。⼤承⽓汤这四个药的作⽤是相辅相成的，既有⽓分药也有⾎分药，芒硝、⼤黄可以说是⾎分药，厚朴、枳实是⽓分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺⼀不可的。古⼈说通可去滞，泻可去实。⼤承⽓汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个实字，把⽩虎汤排除在外，就是这个道理。实就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫实。
根据我个⼈的临床经验，还有⼀些注家的注解，⼤承⽓汤证的胃家实，⼀定要腹诊。这要注意了，患者的肚⼦，古⼈说是腹如合⽡，合⽡就是两个⽡肚扣起来，指肚⼦胀满。⼤肠⾥有燥
屎，⽓不通，⼗来天⼋九天，⼤便解不下来，肠胃之⽓不能下来，堵住了肚⼦就要胀满，胀满像合⽡。不光胀满，腹部还硬满，⼀按之就疼痛。⾆苔黄燥，甚⾄起刺，脉来沉实有⼒，还有潮热，还有汗出，这样就可以⽤⼤承⽓汤。泻下以后，肠⼦⾥燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原⽂中说：得下，⽌后服，实际上在临床中，吃完⼤承⽓汤之后，还得继续检查⼀下，再摸摸他的肚⼦，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，⽤⼿按⼀按。如果下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下⼀次；如果⼀摸，肚⼦挺软，这个就好了。所以临床⽤⼤承⽓汤要进⾏腹诊，这是很重要的。这是⼤承⽓汤，把⼤承⽓汤的意思了解了，⼩承⽓汤、调胃承⽓汤互相⼀对⽐就可以明⽩了。⼩承⽓汤没有芒硝，虽然有痞、满、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。调胃承⽓有⼤黄、芒硝，⼜加上了⽢草，连厚朴、枳实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。
有的医家对三个承⽓汤进⾏了这样的分析：调胃承⽓汤是治燥热在胃，虽然也泻⼤便，主要在胃⽽不在肠，⽅中⽢草使⼤黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，调胃承⽓汤证有不吐不下，⼼烦，蒸蒸⽽热，与燥屎、⼤便秘结的问题联系不太密切。⼩承⽓汤是在肠，虽然⼤便已经成硬了，但是没成燥屎。⼤便不是⼀般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就认为⼩承⽓汤证的病变在⼩肠。⼩承⽓汤证在⼩肠，调胃承⽓汤证在胃，⼤承⽓汤证⼤便的燥屎已成，是在⼤肠。这个分类⽅法，使⼤家容易记住病的深浅的程度。
看⼀看煎服的⽅法，⼤承⽓汤和⼩承⽓汤的煎服⽅法不⼀样，⼤承⽓汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳⼤黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，⼀煮就没有⼒量了。⼩承⽓汤就是三味在⼀块煮，不分先后次序。⼩承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有不及的脉多主寒、主虚等不⾜的病，因此阳明病⽽遇到这种脉应当注意其虚，这节主要讲的是攻下。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，这是阳明病的外证俱备，可是脉迟，表⽰⾥头不会邪热太甚。
其⾝必重，说明⾝上有湿，湿停在组织⾥⾯就沉。短⽓是胃⾥有停饮，《⾦匮》⾥有⾷少饮多，⽔停⼼下，甚者则悸，悸就是⼼跳，就是咱们⼀般说的⽔⽓凌⼼，微者则短⽓。腹满⽽喘，既然有停饮，⾥⾯的⼤便就不会那么实，如果⼤便实的厉害也会喘，⽽这个实的不厉害却作喘，这是热往上壅造成的，⾥头有停饮，同时热往上壅，⼆者相结也能造成腹满⽽喘，不过这种情况不可以下。
这⾥所举的症状全是看似可以攻下的症候，但是脉迟，恐怕有虚，恐怕⾥头没实到可以攻下的程度。前⾯讲了「系在太阴」，病传⼊胃肠之⾥，假设这个是平⽇多⾷多饮的⼈，就是⾥头有⽔，当邪热传⼊⾥时，如果湿胜于热，那么就发⽣太阴病，就会出现腹痛下利等等；如果是热胜于湿，就会发⽣阳明病。所以阳明病法多汗，⽔⽕⼆者不能同时存在的，如果⾥热盛则伤⼈津液，⼀⽅⾯出汗，⼀⽅⾯⼩便数。在体外因为没有什么津液，所以不会觉得⾝沉。⾝沉重说明⾝上有很多的湿，所以要是有⾝沉，⾥头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情形是不可以下的。
有潮热者，这个潮热并不是⽇晡所时才发热，⽽是⼀种来势凶猛的这种热，就是热之甚也，像潮⽔⼀般，主要是说明这个热势重⽽且多，就是蒸蒸发热的意思。⼀出现这种热，说明这个「外欲解，可攻⾥」，如果⼿⾜濈濈然汗出，当然⾝上早就出汗了，现在⼿⾜也不断发汗，绵绵不绝，这个说明⼤便已硬之候，所以⽤⼤承⽓汤主之。
⼤承⽓汤泻下猛峻，临床要慎⽤，必须要有潮热，同时⼤便也硬，才可以⽤。⼤便硬有多种症候，⼿⾜濈然汗出也是⼤便硬的⼀种症候。阳明病是⾥热甚，迫使津液尽量往外蒸，那么⾥⾯慢慢就没有⽔，⽽且全⾝⼲。那么这时的阳明病出现脉迟，要怎么解释呢？事实上不及的脉也常常主有余，因为有余到相当的程度，造成⼈的津液⼤伤，这个脉也迟，这个书上迟脉⼤多是营⽓不⾜，⾎少故也，这时的脉迟是真正的可下之脉。
「若汗多微发热恶寒者，外未解也」，假若汗出不少，阳明病法多汗嘛，可是发热不是潮热⽽是微发热，同时还有恶寒，说明外未解也，它表证还在，那么这个也不能攻，当先解外，依法与桂枝汤是对的。前⾯讲了如果有表证⼜有⾥证，就是太阳阳明并病，这个表未解，必需先解表⽽后攻⾥，这是定法。「其热不潮，未可与承⽓汤」，只是微热⽽不是潮热，还不可以⽤⼤承⽓汤攻下。热不潮，是指没到海潮⼀般的⼤热，所以不可攻。
「若腹⼤满不通者，可与⼩承⽓汤」，如果没有潮热，它不是真正⼤满，可也有腹胀满⽽且⼤便不通，那么只能⽤⼩承⽓汤来和其胃⽽已，也不能⽤⼤承⽓汤。⼩承⽓汤也能通便，消胀的
⼒量相当强，因为⾥头有厚朴、枳实。「微和胃⽓，勿令⼤泻下」，微和就是不能尽剂，原⽅不要全部喝完。
这节主要是分析⼤承⽓汤、⼩承⽓汤使⽤的症候，这个书的辨证主要是在辨⽅证上，所以它辨病形，就是辨六经，然后更分析⼋纲。这个六经就是表⾥阴阳，然后在六经的基础上再分寒热虚实，⽐⽅说潮热可以攻下，可以⽤⼤承⽓汤、⼩承⽓汤、调胃承⽓汤，可是得在仔细往下辨，才能确定真正的⽅。
⼤承⽓汤是⼤黄、枳实、厚朴、芒硝，⽤⼤量的厚朴、枳实来⾏⽓消胀，加上⼤黄、芒硝，这个攻下的⼒量相当猛峻，所以⼤承⽓汤是治⼤实、⼤满、⼤痛，不但胀的厉害，也热的厉害，它腹部也疼，这个药量相当的⼤，药剂相当的猛，所以要慎⽤。芒硝是去热、软坚通便，它治热，所以有潮热都⽤芒硝，那么芒硝配合⼤黄泻下⼒够重，再⽤⾏⽓消胀的枳实、厚朴这种药，泻下的⼒量更猛。这个厚朴⽤半升相当得重，枳实五枚也有五六钱，现在咱们临床⽤⼤黄、芒硝给个三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实⽤四五钱也就可以了。那么⼩承⽓汤也差不多是这个量，它把芒硝去了，泻下的作⽤就不重，⾥头有厚朴、枳实也消胀，《⾦匮》⾥头还有个厚朴三物汤，把厚朴、枳实的量加重，治上满为主，通便消胀。那么⼩承⽓汤跟调胃承⽓汤⽐较，调胃承⽓汤⽐⼩承⽓汤通便的作⽤强，但是消胀⽓不及⼩承⽓汤。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也”？
答：㈠张仲景既论“阳明病”，又论“此外欲解”的目的是突出辨表里兼证，权衡表里兼证，以表证为主。㈡张仲景既论“阳明病，脉迟”，又论“有潮热者”的目的是突出辨阳明病是阳明热结证。㈢辨识“脉迟”的临床意义有二，一是主热证；二是主寒证，欲明病变证机属性，必须结合其他相关病证，才能得出准确结论。㈣辨识“虽汗出，不恶寒者”的病变证机是阳明热结，既迫津外泄又熏蒸于外。㈤辨识“其身必重”的病变证机是热既伤气又壅滞气机。㈥辨识“短气”的病变证机是浊热壅滞，气机不利。㈦辨识“腹满而喘”的病变证机是浊热壅滞而上攻于肺。㈧辨识“有潮热者”的病变证机是阳明正气乘势而抗邪，正邪斗争。㈨张仲景论“此外欲解，可攻里也”的目的是突出表证居次，里证为主，可用大承气汤攻下。
②怎样理解“手足濈然汗出者，此大便已硬也”？
答：㈠张仲景论“手足濈然汗出者”的目的是区别全身汗出，辨全身汗出的病变证型是阳明热结轻证，而仅“手足濈然汗出者”的病变证型是阳明热结重证。㈡辨识“手足濈然汗出者”的病变证机是阳明热结，阴津损伤，热迫津外泄又因津伤而不能周身汗出，仅见手足汗出；而阳明热结轻证，热势较轻，阴津损伤不明显，所以热迫津外泄而为全身汗出。㈢张仲景论“此必大便已硬也”而强调大承气汤攻下热结的辨证要点之一是大便阻塞不通。
③怎样理解“若汗多，微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”？
答：㈠张仲景论“若汗多，微发热，恶寒者，外未解也”而强调辨表里兼证，以表证为主，治当先表。㈡张仲景论“其热不潮，未可与承气汤也”而强调辨治表里兼证，即使以里证为主，其治必须兼顾太阳，不能仅用承气汤攻下；假如以太阳病为主，其治一定不能先用下法。㈢张仲景论“其热不潮”的目的是突出辨热型最为重要，即阳明病热型是潮热，而太阳病热型则是发热。
④怎样理解“若腹大满不通者，可与小承气汤”？
答：㈠辨识“腹大满不通”的病变证机，或是阳明热结重证；或是阳明热结轻证，对此必须同中求异。㈡辨阳明热结重证与太阳病证相兼，其治非治里而不能取得最佳治疗效果，选用大承气汤又有攻下太过，此可变大承气汤为小承气汤。㈢辨病是阳明热结轻证，其治当用小承气汤。
⑤怎样理解“微和胃气，勿令致大泄下”？
答：㈠张仲景论“微和胃气”的目的是突出辨治阳明热结证，非用苦寒药而不能达到治疗目的，而用苦寒泻下药又有损伤脾胃之气，所以辨治阳明热结证，必须兼顾脾胃之气。㈡辨识“微和胃气”，即辨治阳明热结证，病虽以热结为主，但必有胃气损伤，辨治阳明病一定要兼顾脾胃之气，防止因用药而再伤脾胃。
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